Çocuklarda Çölyak Hastalığının 25 Belirtisi ve Tedavisi

Çölyak hastalığı, özellikle son yıllarda çocuklar arasında yaygın olarak gözlemlenen bir sindirim sistemi hastalığıdır. Genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkan bu otoimmün hastalık, çocukların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Bu hastalık, gluten adı verilen bir proteine karşı anormal bir bağışıklık tepkisi sonucu bağırsaklardaki emilim sorunlarına yol açmaktadır. Gluten, başta buğday, arpa ve çavdar gibi tahıllarda bulunur ve çölyak hastalığı olan kişilerde ince bağırsak mukozasında ciddi hasara neden olabilir. Bu da besin maddelerinin emiliminde bozukluklara ve dolayısıyla büyüme geriliği, kilo kaybı, ishal gibi çeşitli semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Özellikle çocuklarda doğru tanı ve tedavi büyük bir öneme sahiptir, çünkü çölyak hastalığı erken yaşta doğru yönetilmezse, çocukların gelişimini olumsuz yönde etkileyebilir.

Çocuklarda Çölyak Hastalığının 25 Belirtisi ve Tedavisi

Çocuklarda çölyak hastalığının tanı konulması bazen zordur çünkü semptomlar her çocukta farklılık gösterebilir. Kimi çocuklarda belirgin belirtiler ortaya çıkarken, bazıları ise herhangi bir belirti göstermeden yaşamlarına devam edebilir. Belirtiler arasında kronik ishal, karın ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık ve büyüme geriliği yer alabilir. Ancak bu semptomlar, çölyak hastalığına özgü olmadığı için birçok farklı hastalıkla da karıştırılabilir. Bu sebeple çölyak hastalığının doğru tanısı için hem klinik değerlendirme hem de laboratuvar testleri gereklidir.

Glutene karşı kalıcı intolerans olarak tanımlanan çölyak hastalığı, hayat boyu süren bir durumdur ve şu an için kesin bir tedavisi bulunmamaktadır. Çocukların sağlıklı bir yaşam sürdürebilmesi için tek etkin yöntem, glutensiz bir diyet uygulamaktır. Glutensiz diyet, çölyak hastalığı olan çocuklarda bağırsak mukozasının iyileşmesini sağlar ve semptomların kontrol altına alınmasına yardımcı olur. Bunun yanı sıra, glutensiz bir yaşam tarzı benimsemek sadece fiziksel sağlığı değil, çocukların duygusal ve psikolojik sağlığını da korumak açısından son derece önemlidir. Bu süreçte, ailelerin ve sağlık profesyonellerinin doğru yönlendirme yapmaları çocuklar için hayati önem taşımaktadır.

Bu makalede, çölyak hastalığının çocuklar üzerindeki etkilerini, belirtilerini, teşhis yöntemlerini ve tedavi süreçlerini detaylı bir şekilde ele alacağız. Ayrıca, ailelerin ve çocukların bu hastalıkla nasıl başa çıkabilecekleri, beslenme düzenleri ve günlük yaşamlarına nasıl uyum sağlayabilecekleri üzerinde durulacaktır. Bu kapsamda, çölyak hastalığının erken tanı ve tedavisinin önemini vurgularken, hastalığın yönetiminde kullanılan yeni yaklaşımlar ve bilimsel araştırmaların ışığında öneriler sunulacaktır.

Çölyak Hastalığı Nedir?

Çölyak hastalığı, gluten adı verilen bir proteine karşı bağışıklık sisteminin anormal bir tepki göstermesi sonucu oluşan bir otoimmün hastalıktır. Gluten, buğday, arpa, çavdar gibi tahıllarda bulunur ve çölyak hastalığı olan bireylerde ince bağırsakta inflamasyona neden olur. Bu inflamasyon, bağırsak villuslarının zarar görmesine ve besin maddelerinin emiliminde bozulmalara yol açar. Çocuklarda, özellikle büyüme ve gelişme dönemlerinde olan vücut bu besin maddelerine ihtiyaç duyar, bu nedenle çölyak hastalığı çocukların büyüme süreçlerinde ciddi sorunlara neden olabilir.

Çocuklarda Çölyak Hastalığı Belirtileri

Çölyak hastalığının çocuklarda belirtileri oldukça çeşitlidir ve bazen hastalık hiç belirti göstermeden ilerleyebilir. Bununla birlikte, yaygın olarak gözlemlenen bazı çölyak hastalığı belirtileri şunlardır:

1. Kronik İshal: Uzun süre devam eden ve geçmeyen ishal, çocuklarda çölyak hastalığının en yaygın belirtilerinden biridir. Sulu dışkı, bağırsaklarda gerçekleşen inflamasyonun bir sonucu olarak ortaya çıkar.
2. Karın Ağrısı ve Şişkinlik: Gluten alımından sonra yaşanan karın ağrısı ve karında şişkinlik, çölyak hastalığının sık görülen belirtileri arasında yer alır.
3. Kilo Kaybı ve Büyüme Geriliği: Yetersiz besin emilimi nedeniyle çocuklar, kilo kaybı yaşayabilir ve büyümeleri yavaşlayabilir.
4. İştahsızlık: Çölyak hastalığı olan çocuklar, yemek yeme konusunda isteksiz olabilirler ve bu da kilo kaybına neden olabilir.
5. Demir Eksikliği Anemisi: Demir emilimi bozulduğunda, çölyak hastalığı olan çocuklarda anemi görülebilir.

Bu belirtiler dışında, çölyak hastalığı bazen dermatolojik semptomlarla da kendini gösterebilir. Dermatitis herpetiformis, çölyak hastalığının cilt üzerindeki bir yansımasıdır ve kaşıntılı, kabarcıklı döküntülerle karakterizedir.

Yaşlarına bağlı olarak çocuklarda çölyak belirtileri farklılık gösterebilir!

Bebekler ve yeni yürümeye başlayan çocuklarda çölyak belirtileri

Bebekler ve küçük çocuklar genellikle gastrointestinal sistemde ortaya çıkan daha belirgin semptomlara sahip olma eğilimindedir.

Belirtiler bunlarla sınırlı olmamakla birlikte şunları içerir:

1. Kusma
2. Şişkinlik
3. Sinirlilik
4. Yetersiz büyüme
5. Karın distansiyonu
6. Çok kötü dışkı ile ishal
7. Yetersiz beslenme

Okul çağındaki çocuklarda çölyak belirtileri

Kusma, okul çağındaki çocuklarda, bebeklere ve küçük çocuklara göre daha az görülür.

Belirtiler bunlarla sınırlı olmamakla birlikte şunları içerir:

1. Mide ağrıları veya karın ağrısı
2. Karın distansiyonu
3. İshal
4. Kabızlık
5. Kilo veya kilo kaybı problemi

Gençlerde ve büyük çocuklarda çölyak hastalığı belirtileri

Daha büyük çocuklar ve gençler, bağırsak sistemi ile açıkça ilişkili olmayan, “bağırsak dışı” veya “atipik” semptomlar olarak adlandırılan semptomlara veya ilgili bulgulara sahip olabilirler.

Bu belirtiler, hekimi çölyak hastalığını test etmeye ikna edebilecek olanlardır.

Bu belirtilerin bazıları şunları içerir:

1. Yetersiz büyüme
2. Kilo kaybı
3. Gecikmeli ergenlik
4. Kemiklerde veya eklemlerde ağrı
5. Kronik yorgunluk
6. Tekrarlayan baş ağrıları veya migren
7. Kaşıntılı deri döküntüsü (dermatitis herpetiformis)
8. Tekrarlayan ağız yaraları, aftöz ülser olarak adlandırılır ve pamukçuk yaralarına benzer.

Ergenlerde panik atakların yanı sıra anksiyete ve depresyon gibi duygudurum bozuklukları da olabilir.

Semptomsuz veya hafif semptomları olan çocuklarda çölyak hastalığı

Belirtileri olmayan çocuklarda hastalığın bulunabilmesinin iki ana yolu vardır.

Birincisi, çölyak hastalığı için testin önerildiği ilişkili bir duruma sahip olmaktır:

1. Çölyak olan aile üyesi
2. Tip 1 diyabet
3. Tiroid hastalığı
4. IgA eksikliği
5. Juvenil Kronik Artrit
6. Down sendromu (Trizomi 21)
7. Williams sendromu
8. Turner sendromu

İkincisi, tipik semptomlara neden olmayan diğer çölyak belirtilerine sahip olmaktır:

1. Demir eksikliği anemisi
2. Yüksek seviyelerde karaciğer enzimleri AST ve ALT
3. Osteopeni (ince kemikler)
4. Diş minesinin kusurları

Çocuklarda Şiddetli Çölyak Hastalığı

Çocukluk çağında şiddetli çölyak vakaları artık çok nadirdir.

Şiddetli vakaların belirtileri şunları içerir:

1. Kronik yorgunluk
2. Çok düşük tansiyon
3. Dışkıda aşırı su kaybı, “elektrolit bozukluğuna” yol açar
4. Karın tıkanıklığı “intussussepsiyon, invajinasyon veya bağırsak düğümlenmesi” olarak adlandırılır

Aile Üyeleri ve Risk

Çocuğunuzu çölyak açısından ilk belirtilerde veya ailenizde çölyak olup olmadığını test etmek çok önemlidir. Çölyak olan bir kişinin birinci derece akrabalarının (ebeveyn, kardeş, çocuk) çölyak hastalığını geliştirme şansı 1 / 1’dir.

Çocuklarda Çölyak Hastalığı Tanısı

Çölyak hastalığının tanısında kullanılan en önemli yöntemlerden biri kan testleridir. Bu testler, vücutta gluten alerjisine işaret eden bazı antikorların varlığını tespit eder. Özellikle anti-tTG (doku transglutaminaz antikoru) ve EMA (endomisyum antikoru) testleri, çölyak hastalığının tanısında büyük önem taşır. Ancak kesin tanı koymak için bağırsak biyopsisi yapılması gereklidir. Bağırsak biyopsisi, ince bağırsaktan alınan küçük bir doku örneğinin mikroskop altında incelenmesi ile yapılır ve bağırsak villuslarında hasar olup olmadığını ortaya koyar.

Çocuklarda çölyak hastalığının erken dönemde teşhis edilmesi, hastalığın yönetimi ve uzun vadeli komplikasyonların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Çölyak hastalığı teşhis edildikten sonra, hastalığın seyrini izlemek ve uygun tedavi stratejilerini belirlemek için düzenli takip yapılmalıdır.

Çölyak testi kimlere yapılmalı?

• 3 yaşından büyük çocuklar ve çölyak belirtileri yaşayan yetişkinler test edilmelidir
• Çölyak olan kişilerin birinci derece akrabaları – ebeveynler, kardeşler ve çocuklar, genel popülasyonda 100’de 1’e kıyasla 10 riskte 1’e sahiptir.
• İlişkili otoimmün bozukluğu veya başka bir durumu olan herhangi bir birey, özellikle tip 1 diabetes mellitus, otoimmün tiroid hastalığı, otoimmün karaciğer hastalığı, Down sendromu, Turner sendromu, Williams sendromu ve seçici immünoglobulin A (IgA) eksikliği

3 Yaş Altı Çocuklarda Çölyak Hastalığı Testi

Chicago Üniversitesi Çölyak Hastalık Merkezi’nden:
“Risk taşıyan çocuklar, çölyak belirtileri önceden görülmedikçe 2 veya 3 yaşında taranır. Belirtileri olan 3 yaşından küçük çocuklarda antikor testi her zaman doğru olmayabilir.

Çocuklar, testte ortaya çıkan glütene otoimmün bir yanıt üretebilmeleri için bir yıl kadar bir süre buğday veya arpa bazlı tahıllar yiyor olmalıdır. Pediatrik gastroenterolog, çölyak hastalığı için başarılı olamayan veya kalıcı ishal yaşayan küçük çocukları değerlendirmelidir.

Genetik bir test çölyak hastalığını tek başına teşhis edemese de, genlerin hiçbiri mevcut değilse ve her yaşta genetik test yapılamıyorsa, bunu dışlayabilir.”

İlk Adım: tTG-IgA Testi

Çoğu çocuk ve yetişkin için, çölyak hastalığını test etmenin en iyi yolu, hastanın çölyak testini doğru hale getirmek için yeterli miktarda antikor ürettiğinden emin olmak için Doku Transglutaminaz IgA antikoru artı bir IgA antikorudur.

Küçük çocuklar için (yaklaşık 2 yaş veya altı), Deamide edilmiş Gliadin IgA ve IgG antikorları da dahil edilmelidir.

Tüm çölyak kan testleri, doğru olması için glüten içeren bir diyette olmanızı gerektirir.

Doku Transglutaminaz Antikorları (tTG-IgA) – tTG-IgA testi, glüten içeren bir diyette olan çölyak hastalığı olan hastaların yaklaşık % 98’inde pozitif olacaktır.

Çölyak olmayan sağlıklı insanların yaklaşık % 95’inde aynı test negatif olacaktır.

TTG testi, çölyak hastalığı için en hassas testtir. Nadiren de olsa, bu çölyak olan hastaların negatif bir antikor test sonucuna sahip olabileceği anlamına gelir.

Özellikle çölyak olmayan tip 1 diyabet, otoimmün karaciğer hastalığı, Hashimoto tiroiditi, psoriatik veya romatoid artrit ve kalp yetmezliği gibi ilişkili otoimmün bozuklukları olan kişiler için yanlış pozitif test sonucu hafif bir risk vardır.

Potansiyel yanlış pozitifleri veya yanlış negatifleri iki kez kontrol etmek için başka antikor testleri de vardır, ancak yanlış antikor testi sonuçları potansiyeli nedeniyle çölyak hastalığını teşhis etmenin tek yolu ince bağırsağın biyopsisidir.

Diğer Testler

IgA Endomysial antikor (EMA)

EMA testi neredeyse % 100’lük bir özgüllüğe sahiptir ve tTG-IgA testi kadar hassas olmasa da çölyak için en spesifik test haline getirir.

Çölyak olanların yaklaşık % 5-10’unda pozitif bir EMA testi yoktur. Ayrıca tTG-IgA’ya kıyasla çok pahalıdır ve primat özofagus veya insan göbek kordonu kullanılmasını gerektirir. Genellikle teşhis edilmesi zor hastalara ayrılır.

Total serum IgA

Bu test, çölyak ile ilişkili, yanlış negatif tTG-IgA veya EMA sonucuna neden olabilecek bir durum olan IgA eksikliğini kontrol etmek için kullanılır. IgA eksikliğiniz varsa, doktorunuz bir DGP veya tTG-IgG testi isteyebilir.

Deamide edilmiş gliadin peptit (DGP IgA ve IgG)

Bu test, çölyak hastalığı olan hastaların % 2-3’ünü veya tTg veya EMA antikorları için negatif test eden kişileri etkileyen IgA eksikliği olan bireylerde çölyak daha da taramak için kullanılabilir. Bir hastada IgA eksikliği, Giardiasis, ince bağırsak bakteriyel aşırı büyümesi (SIBO) veya yaygın değişken immün yetmezlik (CVID) gibi villus atrofisine neden olabilecek diğer hastalıkların göstergesi olabilir.

Çok nadir olmakla birlikte, çölyak olan birisinin negatif antikor test sonuçlarına sahip olması mümkündür. Testleriniz negatifse, ancak semptomlar yaşamaya devam ediyorsanız, doktorunuza danışın ve daha fazla tıbbi değerlendirmeye tabi tutun.

Video kapsül endoskopisi (VCE)

VCE, çölyak tanısı için % 89 duyarlılığa ve % 95 özgüllüğe sahiptir. Bu test yöntemi, makroskopik atrofilerin saptanmasında düzenli üst endoskopiye kıyasla daha duyarlıdır (% 92’ye karşı % 55). VCE ayrıca hastalık ile ilişkili komplikasyonların saptanmasında da yararlıdır.

Bağırsak yağ asidi bağlama proteini (I-FABP)

Hücresel hasar meydana geldiğinde, bu sitosolik protein kanın sistemik dolaşımına salınır ve kasıtsız gluten alımını gösterebilir.

Radyoloji

Bazı radyolojik bulgular çölyak varlığını gösterebilir, örn. İnce bağırsak genişlemesi, duvar kalınlaşması, vasküler değişiklikler ve diğerleri.

Çölyak hastalığı tanısında bağırsak biyopsisi

• Bağırsak (duodenal) biyopsisi tanı için “altın standart” olarak kabul edilir, çünkü size (1) çölyak hastalığınız varsa, (2) belirtileriniz plasebo etkisi nedeniyle glutensiz bir diyette düzelirse (hissedersiniz) (daha iyi olduğunu düşünüyorsunuz çünkü) veya (3) diyetinizdeki değişikliğe cevap veren farklı bir gastrointestinal bozukluk veya hassasiyetiniz varsa.
• Antikor veya genetik tarama testlerinin sonuçları pozitifse, doktorunuz ince bağırsağınızın endoskopik biyopsisini önerebilir.
• Endoskopi, doktorunuzun GI sisteminizde neler olduğunu görmesini sağlayan bir prosedürdür.
• Ağızdan ve yemek borusu, mide ve ince bağırsaktan aşağıya bir kapsam yerleştirilir, bu da doktora net bir görüş ve doku örneği alma seçeneği sunar.
• Bu genellikle ayaktan tedavi prosedürüdür.
• İnce bağırsağın astar örnekleri, hastalığa bağlı hasar ve iltihabı aramak için mikroskop altında incelenecektir.
• Doğru bir teşhis elde etmek için doktorun duodenumun ikinci kısmından ve duodenum ampulünden en az 4-6 duodenal numune alması önerilir.

Çocuklarda Çölyak Hastalığı Tedavisi

Glutensiz Diyet ve Beslenme Düzeni

Çocuklarda çölyak hastalığının tedavisinde glutensiz diyetin temel prensibi, gluten içeren her türlü yiyecekten uzak durmaktır. Ancak bu, sadece ekmek, makarna gibi gıdaları değil, aynı zamanda glutenin çapraz bulaşma riski taşıdığı yiyecekleri de kapsamaktadır. İşlenmiş gıdalarda, soslarda, tatlılarda ve hatta bazı kozmetik ürünlerinde bile gluten bulunabilir. Bu nedenle ailelerin, çocuklarının tükettiği tüm yiyeceklerin içeriğini dikkatlice incelemesi gerekmektedir.

Glutensiz bir diyet uygularken dikkat edilmesi gereken bazı temel noktalar şunlardır:

• Doğal Glutensiz Gıdalar: Pirinç, mısır, patates, fasulye, nohut gibi doğal olarak gluten içermeyen gıdalar tercih edilmelidir.
• Glutensiz Ürünler: Gluten içermeyen ekmek, makarna, un gibi özel glutensiz ürünler kullanılabilir.
• Çapraz Bulaşma: Glutensiz gıdaların glutenli gıdalarla temas etmemesi sağlanmalıdır. Özellikle mutfakta kullanılan malzemeler dikkatle ayrılmalıdır.

Glutensiz diyet uygulayan çocukların yeterli vitamin ve mineral alımı için de dikkat edilmelidir. Bu nedenle B vitamini, demir, kalsiyum gibi eksikliklerin giderilmesi için gerekli takviyeler alınmalıdır.

Çölyak hastalığı tedavisinde Vitaminler ve Diyet takviyeleri

Genellikle, çölyak hastalığı olan insanlar lif, demir, kalsiyum, magnezyum, çinko, folat, niasin, riboflavin, B12 vitamini ve D vitamini, ayrıca kalori ve protein bakımından eksiktir. Bakır ve B6 vitamini eksiklikleri de mümkündür, ancak daha az yaygındır. B12 ve folatın takviyesi, hastalığı olan kişilerin vitamin eksikliklerinden kaynaklanan anksiyete ve depresyondan kurtulmasına yardımcı olabilir.

Bununla birlikte, glutensiz diyet yeterli takviye sağlayamayabileceğinden hastalar B vitamini eksikliğine devam edebilir. Bu günlük, glutensiz multivitamin ile giderilebilir . Multivitamin, vitaminler ve mineraller için günlük değerin (DV) % 100’ünü geçmemelidir. Kalsiyum ve D vitamini takviyesi, alımınız yeterli değilse doktorunuz tarafından da reçete edilebilir.

Çocuklarda Çölyak Hastalığının Uzun Vadeli Etkileri

Çölyak hastalığı tedavi edilmediğinde veya diyete dikkat edilmediğinde, çocuklarda uzun vadede ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonlar arasında şunlar yer alabilir:

• Büyüme Geriliği: Besin maddelerinin emiliminde bozukluk olduğunda, çocuklar yeterince kilo alamayabilir ve boyları normalden kısa kalabilir.
• Osteoporoz: Yetersiz kalsiyum emilimi nedeniyle kemik sağlığı bozulabilir ve kemik erimesi (osteoporoz) riski artabilir.
• Diyabet ve Otoimmün Hastalıklar: Çölyak hastalığı olan çocuklarda, tip 1 diyabet ve diğer otoimmün hastalıkların görülme riski daha yüksektir.

Sonuç

Çocuklarda çölyak hastalığı, dikkat edilmesi ve doğru yönetilmesi gereken bir hastalıktır. Erken tanı ve glutensiz diyet, hastalığın semptomlarını kontrol altına almanın en etkili yoludur. Çocukların sağlıklı büyümesi ve gelişmesi için, ailelerin bilinçli bir şekilde çocuklarının beslenme düzenini oluşturması büyük bir öneme sahiptir. Ayrıca sağlık profesyonellerinin ve eğitimcilerin de bu süreçte ailelere ve çocuklara rehberlik etmesi gerekmektedir. Çölyak hastalığı ile mücadele eden çocuklar, doğru bir tedavi ve destek ile sağlıklı bir yaşam sürdürebilirler.

Referanslar:

1. Çocuklarda Çölyak Hastalığının 25 Belirtisi ve Tedavisi
2. Fasano A, Catassi C. “Current Approaches to Diagnosis and Treatment of Celiac Disease: An Evolving Spectrum.” Gastroenterology, 2001.
3. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. “The Oslo definitions for coeliac disease and related terms.” Gut, 2013.
4. Green PH, Cellier C. “Celiac disease.” New England Journal of Medicine, 2007.
5. Catassi C, Gatti S, Fasano A. “The new epidemiology of celiac disease.” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2014.
6. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. “ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease.” The American Journal of Gastroenterology, 2013.
7. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, et al. “The prevalence of celiac disease in Europe.” Gut, 2010.
8. Murray JA, Van Dyke C, Plevak MF, et al. “Trends in the identification and clinical features of celiac disease in a North American community, 1950–2001.” Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2003.
9. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, et al. “Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease.” New England Journal of Medicine, 2014.
10. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et al. “European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of celiac disease.” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2012.
11. Kaukinen K, Collin P, Laurila K, et al. “Resurrection of the ‘early diagnosis’ of coeliac disease.” European Journal of Internal Medicine, 2007.
12. Bai JC, Ciacci C. “World Gastroenterology Organisation global guidelines on celiac disease.” Journal of Clinical Gastroenterology, 2013.
13. Szajewska H, Chmielewska A, Piescik-Lech M, et al. “Systematic review: Early infant feeding and the prevention of coeliac disease.” Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2012.
14. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, et al. “Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children.” New England Journal of Medicine, 2014.
15. Sollid LM, Jabri B. “Celiac disease and transglutaminase 2: a model for autoimmunity.” Annual Review of Immunology, 2013.
16. Lebwohl B, Ludvigsson JF, Green PH. “Celiac disease and non-celiac gluten sensitivity.” BMJ, 2015.
17. Rostami K, Aldulaimi D, Holmes G, et al. “Microscopic enteritis: clinical features and possible associations with coeliac disease.” International Journal of Gastroenterology, 2016.
18. Mooney PD, Evans KE, Singh S, Sanders DS. “Treatment failure in coeliac disease: a practical guide to investigation and treatment of non-responsive and refractory coeliac disease.” Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, 2012.
19. Van Heel DA, West J. “Recent advances in coeliac disease.” Gut, 2006
20. https://scholar.google.com/
21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
22. https://www.researchgate.net/
23. https://www.mayoclinic.org/
24. https://www.nhs.uk/
25. https://www.webmd.com/