Korozif Madde İçimi, Kostik Zehirlenme 2

Korozif madde içimi ve kostik zehirlenme; kimyasal reaksiyon nedeniyle doku hasarına neden olur. Kostik kimyasalların büyük çoğunluğu, bir proton alarak (alkalin madde) veya sulu bir çözeltiye bir proton vererek (asidik madde) dokuya zarar veren asidik veya alkalin maddelerdir.

Korozif Madde İçimi, Kostik Zehirlenme

Kostik maddeler, moleküllerin iyonize durumunu ve yapısını değiştirerek ve kovalent bağları bozarak doku hasarı üretir. Sulu çözeltilerde, hidrojen iyonu (H + ) asitlerin çoğunluğu için temel toksik etkiler üretirken, hidroksit iyonu (OH – ) alkali maddeler için bu tür etkiler üretir.

Alkali Korozif Madde İçimi (Alkali Kostik Zehirlenme)

Alkali korozif madde içimi, yağların sabunlaştırılmasını ve proteinlerin çözündürülmesini içeren bir süreç olan likefaksiyon nekrozu ile doku hasarına neden olur. Hücre ölümü, hücresel zarların emülsifikasyonu ve bozulmasından kaynaklanır. Alkali ajanın hidroksit iyonu, doku kolajeni ile reaksiyona girer ve şişmesine ve kısalmasına neden olur. Küçük damar trombozu ve ısı üretimi meydana gelir.

Alkali kostik zehirlenmesi sonrasında, temas dakikalarında ciddi yaralanma meydana gelir. En ağır şekilde yaralanan dokular ilk önce orofarenks, hipofarenks ve özofagusun skuamöz epitel hücreleri olan alkali ile temas eden dokulardır. Özofagus, mide ile birlikte en sık tutulan organdır. Doku ödemi hemen ortaya çıkar, 48 saat sürebilir ve sonunda hava yolu tıkanıklığı oluşturmak için yeterince ilerleyebilir. Zamanla, yaralanma yeterince şiddetliyse, granülasyon dokusu nekrotik dokunun yerini almaya başlar.

Korozif madde içimi sonrasında devam eden 2-4 hafta boyunca, herhangi bir skar dokusu yeniden şekillenir ve darlık oluşturacak kadar kalınlaşabilir ve büzülebilir. Darlık oluşumu olasılığı öncelikle yanık derinliğine bağlıdır. Yüzeysel yanıklar vakaların % 1’inden azında darlıklara neden olurken, tam kalınlıkta yanıklar vakaların yaklaşık % 100’ünde darlıklara neden olur. En ciddi yanıklar özofagus perforasyonu ile de ilişkili olabilir.

Asit Korozif Madde İçimi (Asit Kostik Zehirlenme)

Asit yutulması, yüzeysel doku proteinlerinin kurumasına veya denatürasyonuna neden olan koagulasyon nekrozu ile doku hasarına neden olur ve genellikle bir eskar veya koagulum oluşumuna neden olur. Bu eskar altta yatan dokuyu daha fazla hasardan koruyabilir. Alkali alımlarından farklı olarak mide, asit alımını takiben en sık tutulan organdır. Bu, özofagus yassı epitelyumun bazı doğal korunmasına bağlı olabilir. İnce bağırsak maruziyeti de vakaların yaklaşık % 20’sinde görülür. Kusma pilorik ve antral spazm ile indüklenebilir.

Eskar 3-4 gün içinde eğilir ve granülasyon dokusu defekti doldurur. Perforasyon meydana gelebilir. Skar dokusu 2-4 haftalık bir süre boyunca büzüldüğünde gastrik çıkış tıkanıklığı gelişebilir. Akut komplikasyonlar arasında mide ve bağırsak perforasyonu ve üst gastrointestinal kanama bulunur.

Asit korozif madde içimi sonrasında yemek borusunun endoskopik görünümü aşağıdaki görüntüde gösterilmiştir.

Alkali drenaj temizleyicileri ve asidik klozet temizleyicileri, aşındırıcı maddelerden kaynaklanan ölümlerin çoğundan sorumludur. Yetişkinlerde, kostik zehirlenmenin % 10’u ölümle sonuçlanır.

Kostik zehirlenmelerin yaklaşık % 10’u tedavi gerektiren ciddi yaralanmalarla sonuçlanır. Korozif madde içiminin yaklaşık % 1-2’si darlık oluşumuna neden olur.

Çocuklarda korozif madde içimi

Korozif madde içiminin yaklaşık % 80’i 5 yaşından küçük çocuklarda görülür. Kritik katı yutmalar nadirdir, çünkü çocuklar genellikle orofarenksine yapışan yanan partikülleri yutmazlar. Bununla birlikte, sıvı alımları oldukça ciddi olabilir.

Yetişkinde kostik zehirlenme

Çoğu kasıtlı yutma yetişkinlerde görülür. Yetişkin maruziyetleri, daha yüksek maruz kalma hacmi ve olası co-injestanların varlığı nedeniyle çocukluk risklerinden daha fazla morbiditeye sahiptir. Mesleki maruziyetler genellikle diğer maruziyetlerden daha şiddetlidir, çünkü endüstriyel ürünler evde bulunanlardan daha yoğunlaştırılmıştır.

Korozif madde içimi belirtileri nelerdir?

Hekim, alınan spesifik ajanın yanı sıra alınan maddenin konsantrasyonu, pH’ı ve miktarını belirlemeye çalışmalıdır. Toksisite yönetiminin belirlenmesinde zaman, maruziyet süresi, temas süresi ve herhangi bir ani olay yerinde tedavi edilmelidir.

Aşağıdaki semptomların varlığı veya yokluğu belirlenmelidir, çünkü bu semptomlardan herhangi birinin varlığı önemli iç yaralanma olasılığını düşündürür (bunların yokluğu önemli yaralanmayı engellemese de):

• Solunum güçlüğü
• Disfaji
• Ağız ağrısı ve odinofaji
• Göğüs ağrısı
• Karın ağrısı
• Mide bulantısı ve kusma

İlgili ajan hakkında hızlı bir şekilde güvenilir bilgi edinmek hayati önem taşır. Bu, özellikle bazıları basit bir kostik zehirlenme ötesinde önemli toksik endişeleri olan nadir kostik ajanlar için geçerlidir.

Bunun iyi bir örneği, bazı pas gidericilerinde olduğu gibi nispeten seyreltik bir formda bile, hidrojen florür alımını takiben ani, hayatı tehdit eden hipokalsemi potansiyeli. Bu tür intihar sindiriminden kurtulan hastaların olgu sunumları, hidrojen florüre özgü sistemik hipokalsemiyi intravenöz kalsiyum ile öngörme ve agresif bir şekilde yönetme değerinin altını çizmektedir.

Benzersiz toksisitelere sahip kostik ajanların diğer örnekleri arasında, hepsi önemli sistemik toksisiteye neden olabilen ve yönetimde önemli değişiklikler gerektirebilecek fenol, çinko klorür ve civa klorür bulunur.

Korozif madde içimi türleri nelerdir?

Asit korozif maddeler

1. Klozet – temizlik ürünleri
2. Otomotiv aküsü sıvısı
3. Pas giderici ürünler
4. Metal temizleme ürünleri
5. Çimento temizleme ürünleri
6. Drenaj temizleme ürünleri
7. Çinko klorür içeren lehim akısı

Alkali korozif maddeler

1. Drenaj temizleme ürünleri
2. Amonyak içeren ürünler
3. Fırın temizleme ürünleri
4. Yüzme havuzu temizlik ürünleri
5. Otomatik bulaşık makinesi deterjanı
6. Saç Gevşetici
7. Klinik tabletler
8. Beyazlatıcılar
9. Çimento

Korozif madde içiminde muayene bulguları nelerdir?

Geçmişte olduğu gibi, önemli doku nekrozu olmasına rağmen, fizik muayene bulguları önemli bir kostik yutulduktan sonra aldatıcı olabilir.

Yaklaşan hava yolu tıkanıklığı belirtileri aşağıdakileri içerebilir

• Stridor
• Ses kısıklığı
• Disfoni veya afoni
• Solunum sıkıntısı, takipne, hiperne
• Öksürük

Diğer yaralanma belirtileri aşağıdakileri içerebilir

• Taşikardi
• Orofaringeal yanıklar – Bunlar tanımlandığında önemlidir; bununla birlikte, orofaringeal lezyonların yokluğunda önemli özofagus tutulumu görülebilir.
• Drooling
• Subkütan hava
• Akut peritonit – Karında defans, rebound ve bağırsak seslerinde azalma
• Hematemez

Korozif madde içiminde ciddi yaralanma göstergeleri şunları içerir

• Bozulmuş zihinsel durum
• Periton belirtileri
• Viskoz perforasyon kanıtı
• Stridor
• Hipotansiyon
• Şok

Korozif Madde İçiminin Tanısı

Hava yolu tıkanıklığı; ödem, kanama ve nekrotik materyalin varlığına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu hızla gelişebileceğinden, kostik yutulmalarının ardından hava yolu koruması çok önemlidir. Kesin bir hava yolunun sabitlenmesindeki gecikmeler, ilerleyen hava yolu ödemi nedeniyle artan zorluklarla sonuçlanabilir.

Özofagial gastrik, bağırsak, hava yolu veya vasküler perforasyon oluşabilir.

Kusma, üçüncü aralık ve gastrointestinal kanamadan kaynaklanan sıvı kayıpları hipovolemi ve şoka yol açabilir. Bu özellikle metalik klorürlerin alınmasından sonra geçerlidir.

Önemli asidik alımlardan sonra, hasta akut böbrek yetmezliği dahil metabolik asidoz, hemoliz ve multiorgan yetmezliği geliştirebilir.

Hipokalsemi, önemli miktarlarda hidrojen florür yutulduktan sonra hızla gelişir.

İlk yaralanma aşamalarında hayatta kalan hastalarda, geç gelişen problemler şunları içerir:

• Striktür
• Fistül
• Hipomotilite bozuklukları
• Gastrointestinal kanser riskinde artış

Korozif Madde İçimi Ayırıcı Tanısı

• Aspirasyon Pnömoniti ve Zatürree
• Bakteriyel Pnömoni
• Kimyasal Yanıklar
• Disfaji
• Krupun Acil Yönetimi (Laringotrakeobronşit)
• Pediatrik Epiglottitin Acil Yönetimi
• Termal Yanıkların Acil Yönetimi
• Epiglottit
• Acilde Özofagus Rüptürü
• Özofajit
• Gastroözofageal reflü hastalığı
• Hemoliz
• Hidroflorik asit
• Hipokalsemi
• Demir Toksisitesi
• Civa Toksisitesi
• Civa klorür
• Acilde Metabolik Asidoz
• Munchausen Sendromu
• Oksalatlardan Bitki Zehirlenmesi
• Pediatrik Anafilaksi
• Acilde Pediatrik Gastroenterit
• Pediatrik Bronşiolit
• Pediatrik Gastrointestinal Kanama
• Pediatrik Boğmaca
• Peptik Ülser Perforasyonu
• Fenol
• Böbrek yetmezliği
• Şok (birçok potansiyel neden)
• Darlık, özellikle mide
• Stridor
• Toksisite, Klor Gazı
• Kusma
• Çinko Klorür

Korozif madde içiminde hangi tetkikler yapılmalıdır?

Laboratuvar çalışmaları aşağıdakileri içerebilir:

1. Ürünün pH testi:
   • 2’den düşük veya 12,5’ten yüksek bir pH, ciddi doku hasarı için daha fazla potansiyel olduğunu gösterir, ancak bu aralığın dışındaki bir pH önemli yaralanmayı engellemez.
2. Tükürüğün pH testi:
   • Beklenmeyen yüksek veya düşük değerler şüpheli vakalarda yutmayı doğrulayabilir. Bununla birlikte, nötr bir pH korozif madde içimini ekarte edemez
3. Tam kan sayımı (CBC) ve elektrolit, kan üre azotu (BUN), kreatinin ve arteriyel kan gazı (ABG) seviyeleri temel değerler ve sistemik toksisitenin belirtileri olarak yardımcı olabilir.
4. Karaciğer fonksiyon testleri ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) paneli, baz hattı oluşturmak veya anormalse asit alımlarından sonra ciddi yaralanmayı doğrulamak için yardımcı olabilir.
5. İdrar tahlili ve idrar çıkışı sıvı değişimine rehberlik edebilir
6. Potansiyel cerrahi adayları veya gastrointestinal kanama potansiyeli olanlar için kan grubu ve çapraz eşleşme endikedir.
7. İntihar olabilecek herhangi bir hastada aspirin ve asetaminofen düzeylerinin yanı sıra bir elektrokardiyogram (EKG) çekilmelidir.
8. Hidroflorik asit (HF) yutulması durumunda, kalsiyum seviyesindeki hızlı düşüşler ani kalp durmasına neden olabilir. İyonize kalsiyum seviyelerinin klinik olarak yararlı olamayacak kadar uzun bir dönüş süresine sahip olmasına rağmen, kardiyak izleme ve seri EKG’ler bu olayı tahmin etmeye yardımcı olabilir.

Görüntüleme çalışmaları

Tüm korozif madde içimi vakalarında dik bir göğüs radyografisi alın. Bulgular arasında pnömomediastinum veya mediastinit, plevral efüzyonlar, pnömoperitoneum, aspirasyon pnömoniti veya düğme pili (metalik yabancı cisim) düşündüren diğer bulgular bulunabilir. Bununla birlikte, bulguların olmaması, perforasyonu veya diğer önemli yaralanmaları ekarte etmez.

Abdominal radyografik bulgular pnömoperitoneum, assit veya yutulmuş bir düğme pili (metalik yabancı cisim) içerebilir. Kontrast çalışmaları elde edilirse, perforasyon vakalarında dokuları daha az tahriş ettikleri için suda çözünür kontrast maddeleri önerilir.

Bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları genellikle düz radyografilerde görülmeyen küçük miktarlarda ekstraluminal havayı tanımlayabilecektir.

Chirica ve ark. BT, hastaların acil rezeksiyon veya gözlem gerekip gerekmediğine karar vermelerine yardımcı olmak için geleneksel endoskopiden üstün BT taraması olarak BT’yi göstermektedir. Benzer şekilde, Bruzzi ve ark., Acil BT’nin kostik yutulduktan sonra özofagus darlığı oluşumunu öngörmede endoskopiden daha iyi performans gösterdiğini bildirmişlerdir.

Öte yandan, Lurie ve arkadaşları akut korozif alımın şiddetini değerlendirmede göğüs ve abdominal BT’nin rolünü değerlendirmiş ve akut korozif alımların ilk aşamasında BT’nin cerrahi kararlar için tek temel olmaması gerektiği sonucuna varmışlardır. BT’nin endoskopi ile karşılaştırıldığında korozif alımın şiddetini hafife alabileceğini belirtmişlerdir. 23 hastayı geriye dönük olarak incelediklerinde endoskopi bulguları 0, 1, 2a, 2b, 3a ve 3b olarak derecelendirildi (Zargar ölçütleri); BT bulguları 0, 1, 2 ve 3 olarak derecelendirildi. Endoskopi derecelendirmesinin 14 hastada (% 66) CT derecelendirmesinden daha yüksek olduğu bulundu.

Prosedürler

Havayolu güvenliğinin tehlikeye gireceğine dair herhangi bir belirti varsa, korozif madde içimi sonrasında hava yolu koruması kritiktir. Bu hızla gelişebilir ve birden fazla faktörle karmaşık olabilir. Kostik madde içimi olan herhangi bir hasta için kardiyak izleme endikedir.

Geniş intravenöz erişim gerektiğinde sıvıların ve ilaçların uygulanmasına izin verir.

Endoskopi genellikle aşağıdaki hastalar için endikedir

1. Sıvıları tolere etmeyen veya ağrı şikayetleri olan küçük çocuklar
2. Semptomatik büyük çocuklar ve yetişkinler
3. Anormal zihinsel durumu olan hastalar
4. Kasten yutulanlar
5. Başka nedenlerden dolayı yaralanmadan şüphelenilen hastalar (örneğin, büyük hacimlerin veya konsantre ürünlerin yutulması)

Bununla birlikte, artmış yaralanma riski nedeniyle, özofagus veya gastrointestinal perforasyon, önemli hava yolu ödemi veya nekrozu olan ve hemodinamik olarak kararsız olan hastalarda özofagoskopi yapılmamalıdır. Endoskopiden, yara gücünün azalması ve iyatrojenik perforasyon riskinin artması nedeniyle yutulduktan sonra 24 saatten fazla bir süre geçtikten sonra kaçınılır.

Aktif kömür ile tedaviden sonra endoskopiden anlamlı bilgi edinmek çok zordur. Kostik alımlarında aktif kömürün rutin kullanımı önerilmez.

Endoskopik ultrasonografinin lezyonların derinliğini sadece endoskopiden daha doğru gösterdiği gösterilmiştir. Tanı ve tedaviye yardımda bu prosedürün yararlılığını belirlemek için daha fazla çalışma yapılması gerekecektir.

Korozif Madde İçiminin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Kostik zehirlenmesi olan hastalarda, hava yolu izleme ve kontrolü birinci önceliktir. Hava yolu sorunu mevcut olduğunda, kesin bir hava yolu oluşturulmalıdır. Hava yolu stabil olan ve klinik veya radyolojik perforasyon bulgusu olmayan hastalarda tıbbi tedavi başlatılmalıdır.

Acil özofagogastroduodenoskopi (EGD) için yaralanma derecesini derecelendirmek ve uzun süreli prognoz oluşturmak için düzenlemeler yapılmalıdır, ancak asemptomatik hastalarda EGD gözlem lehine saklanabilir. Keşifsel bir alımdan sonra birkaç saat (2-4 saat) asemptomatik kalan ve normal bir diyete tolerans gösteren pediyatrik hastalar uygun takip ve geri dönüş önlemleriyle taburcu edilebilirler. Şüpheli perforasyon için cerrahi konsültasyon endikedir. Geç komplikasyon riski nedeniyle – en yaygın olarak özofagus darlığı oluşumu – takip için düzenlemeler yapılmalıdır.

Korozif madde içiminde Özofagus yanıklarının derecelendirilmesi

Hastane Öncesi Bakım

Korozif madde içimi sonrasında, spesifik ürünü, aktif bileşen konsantrasyonunu ve alınan hacim ve miktarı belirlemeye çalışın. Ürün kabı veya etiketleri mevcut olabilir.

Zayıf bir asit veya baz kullanarak kusmaya yol açmayın veya maddeyi nötralize etmeye çalışmayın. Bu, kimyasal yaralanmayı termal yaralanma ile birleştirebilen ekzotermik bir reaksiyona neden olur. Aynı zamanda kusmayı indükleyebilir, dokuyu kostik maddeye tekrar maruz bırakabilir.

Oral veya özofagus mukozasına yapışan partikülleri gidermek için katı veya granüler alkalin alımından sonra mümkün olan en kısa sürede uygulanırsa az miktarda seyreltici faydalı olabilir. Su veya süt az miktarda verilebilir. 30 dakikadan sonra herhangi bir fayda sağlaması pek olası değildir.

Bu uygulama tartışmalıdır: Bu konuda mevcut olan literatürün bir kısmı, dokunun kostik maddeye tekrar maruz kalmasıyla sonuçlanan kusmayı indükleme endişesi nedeniyle seyrelticilerin kullanımını önermemektedir.

Seyrelticiler herhangi bir asit yutulması veya sıvı alkali yutulması ile kullanılmamalıdır. Oral veya özofagus mukozasının rahatsız edici maddeye tekrar maruz kalmasıyla kusma riski kötüleşen yaralanma veya perforasyona neden olabilir.

Acil Servis Bakımı

Tedavi alanında, kostik madde aldığından şüphelenilen hastalar hızlı değerlendirme ve tedavi için yüksek önceliğe sahip olmalıdır. Bu, hava yolu ve yaşamsal bulguların derhal değerlendirilmesini, derhal kardiyak izleme ve intravenöz erişimi içerir. Önemli kanama, kusma veya üçüncü boşluk durumunda intravenöz sıvılar ve kan ürünleri gerekebilir.

Hava yolu kontrolü

Hızla gelişen hava yolu ödemi riski nedeniyle, hastanın hava yolu ve zihinsel durumu derhal değerlendirilmeli ve sürekli izlenmelidir. Endotrakeal entübasyon ve krikotirotomi için ekipman hazır bulundurulmalıdır. Nazik orotrakeal entübasyon veya fiberoptik destekli entübasyon tercih edilir. Yumuşak doku perforasyonu riskinin artması nedeniyle kör nazotrakeal entübasyondan kaçınılmalıdır.

Mümkünse, kanama ve nekrozdan anatomik bozulma riski nedeniyle entübasyon için paralizi indüklemekten kaçınmak en iyisidir. Zor bir hava yolu öngörülüyorsa, hava yoluna doğrudan bakmak için yeterli sedasyon sağlamak için IV ketamin kullanılabilir.

Aşırı doku gevrekliği veya önemli ödem varlığında krikotiroidi veya perkütan iğne krikotirotomi gerekebilir.

Gastrik boşalma ve dekontaminasyon

Hassas savunmasız mukozanın kostik maddeye tekrar maruz kalma riskleri nedeniyle emetik uygulamayın. Bu, daha fazla yaralanma veya delinmeye neden olabilir.

Geniş çaplı orogastrik Ewald tüpleri kullanan geleneksel yöntemlerle gastrik lavaj, özofagus perforasyonu ve mide içeriğinin trakeal aspirasyon riski nedeniyle hem asidik hem de alkalin alımlarında kontrendikedir.

Büyük hacimli sıvı asit alımlarında, sindirimden sonra hızlı bir şekilde yapılırsa nazogastrik tüp (NGT) emişi faydalı olabilir. Pilorik sfinkter spazmı, ajanın mide mukozasına temas süresini 90 dakikaya kadar uzatabilir. NGT emişi ince bağırsağa maruz kalmayı önleyebilir. Özofagus perforasyonu nadirdir. NGT emişi, delinme belirtileri mevcut olmadıkça çinko klorür, civa klorür veya hidrojen florür alımından sonra özel bir değere sahip olabilir. Bu, bölgesel bir zehir kontrol merkezine danıştıktan sonra yapılmalıdır.

Aktif kömür, zayıf adsorpsiyon ve endoskopik girişim nedeniyle kostik alımlarda nispeten kontrendikedir.

Seyreltme

Seyreltme, küçük hacimlerde su kullanılarak yutulduktan sonra 30 dakika içinde gerçekleştirilirse, katı veya granül alkalin malzemenin yutulması için faydalı olabilir. Kusma riski nedeniyle, seyreltmenin yararlarına karşı riskleri dikkatlice düşünün!

Asitleri suyla seyreltmeyin; bu aşırı ısı üretimi ile sonuçlanacaktır.

Nötrleştirme

Alkali alımlarında zayıf bir asit veya asit alımlarında zayıf bir alkali ajan uygulamayın. Bu ekzotermik reaksiyondan kaynaklanan ısı üretimi riski vardır. Ek olarak, kusma riski bunu tehlikeli bir müdahale haline getirir.

Korozif madde içiminde önemli noktalar!

Hava yolu yönetimi çok yönlü bir sorun olabilir ve en iyi şekilde çok çeşitli görselleştirme tekniklerinin ve zaman izin veriyorsa bir uzman ekibinin mevcudiyeti ile yaklaşılabilir. Bununla birlikte, hava yolu ödeminin hızlı gelişimi, hemen mevcut olan en iyi görüntüleme yaklaşımıyla hızlı hava yolu yönetimine duyulan ihtiyacı uyarabilir.

• Ses kısıklığı, stridor, dispne → hava yolu hasarını gösterir
• Odinofaji, salya akması, gıdanın reddedilmesi → orofaringeal / nazofarengeal ve özofagus hasarını gösterir
• Karın ağrısı ve periton belirtileri: intraperitoneal veya mediastinal havaya anında CXR ve abdominal röntgen
• Substernal göğüs ağrısı, karın ağrısı, sertlik → özofagus / mide derin yaralanması veya perforasyonunu gösterir
• Delikli viskus, peritonit, mediastinit veya hemodinamik instabilite belirtileri: acil cerrahi değerlendirme

Aşağıdakiler beklendiğinde veya gözlemlendiğinde cerrahi konsültasyon alın

• Perforasyon
• Mediastinit
• Peritonit

Aşağıdaki hastalar için endoskopik konsültasyon alın (Gastroenteroloji uzmanına danışın!)

1. Küçük çocuklar
2. Semptomatik büyük çocuklar ve yetişkinler
3. Değişen zihinsel durumu olan hastalar
4. Kasten yutulan hastalar
5. Önemli yaralanma potansiyeli olan diğerleri (örn., Yutma veya yüksek hacimler veya konsantre ürünler)

Yerel zehir kontrol merkezine danışmak, özellikle de yabancı veya benzersiz ajanların bulunması durumunda yardımcı olabilir. Bunlar endüstriyel güçte deterjanlar, düğme piller, çinko klorür, civa klorür, hidrojen florür, fenol ve Clinitest tabletlerini içerebilir.

Bir hasta stabilize olduktan sonra, kasıtlı bir yutma öyküsü olan herhangi bir hasta için psikiyatri konsültasyonu isteyin.

Korozif madde içiminde Acil cerrahi kriterleri

1. Şok varlığı
2. Yaygın damar içi pıhtılaşma
3. Hemodiyaliz ihtiyacı
4. Asidoz (arteriyel pH <7.22 veya baz aşımı <−12)
5. Endoskopide görülen 3. derece özofagus yaralanması

Korozif madde içimi Yönergelerinin özeti

Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ESGE) ve Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Derneği (ESPGHAN) pediatrik gastrointestinal endoskopi ile ilgili kılavuzlar, pediatrik hastalarda kostik madde içiminin yönetimi için aşağıdaki önerileri:

• Korozif madde içimi olan her çocuk, endoskopi ile sadece semptomların belirlediği kapsamlı bir takibe sahip olmalıdır; semptomlara bağlı olarak, endoskopi 24 saat içinde yapılmalıdır. (Güçlü öneri, yüksek kalite kanıtı.)
• Korozif madde içimi ve semptomları veya bulguları (örneğin oral lezyonlar, kusma, sarkma, disfaji, hematemez, nefes darlığı, karın ağrısı) şüphesi olan her çocuk, tüm sindirim sistemi lezyonlarını tanımlamak için özofagogastroduodenoskopi (EGD) geçirmelidir. (Güçlü öneri, yüksek kalite kanıtı.)
• Çocuğun asemptomatik olduğu (tükürük / diğer semptomların sarkmadığı, ağız lezyonu olmadığı) ve yeterli izlemin yapıldığı şüpheli aşındırıcı yutulması durumunda EGD geri çekilebilir. (Zayıf öneri, orta kalitede kanıt.)
• Korozif madde içimi sonrasında Grade IIb özofajit olan hastalarda, özofagus striktürü gelişimini önlemek için intravenöz deksametazon (1 g/1.73 m ² / gün başına) kısa bir süre (3 gün) devam edilmelidir. Diğer özofajit derecelerinde kortikosteroidlerin kullanımı için herhangi bir yarar kanıtı yoktur (I, IIa, III). (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt.)

Korozif madde içiminde ilaç tedavisi

Özel antidotlardan ziyade destekleyici bakım, kostik alımları takiben yönetimin temel dayanağıdır. Katibe ve ark. tarafından yapılan sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz, mevcut kanıtların kostik yutmanın ardından özofagus darlıklarının önlenmesi için kortikosteroidlerin kullanımını desteklemediği sonucuna varmıştır, ancak kanıtların genel kalitesinin sınırlı olduğunu kaydetmiştir.

Bunun önemli bir istisnası, hidrojen florür yutulmasından hipokalsemi ile çökelen aritmiler için intravenöz kalsiyumun agresif uygulanması olacaktır. Bu terapi en iyi, yerel zehir merkezindeki toksikologun rehberliğinde yapılır.

Aşağıdaki ajanlar destekleyici bakımda değerli olabilir.

Antibiyotik

Bu ajanlar perforasyon kanıtı varsa uygulanmalıdır. Üçüncü kuşak sefalosporin veya ampisilin / sulbaktam düşünülebilir.

Proton pompa inhibitörü (PPI)

Proton pompa inhibitörleri, yaralı yemek borusunun gastrik aside maruz kalmasını azaltır ve bu da striktür oluşumunun azalmasına neden olabilir.

Analjezik, Narkotik

Bu yutmalarla ilişkili ağrıyı azaltmak için narkotik analjezikler kullanılmalıdır.

+ Steroid kullanımı

Korozif madde içiminde ileri düzey AYAKTAN hasta bakımı

Eğer klinisyenin yutulan madde (örneğin, büyük hacim, yüksek konsantrasyon, sistemik toksisite potansiyeli olan ajan) ile ilgili bir kaygısı yoksa, kasıtsız maruziyet gösteren yetişkin hastalar 2-4 saatlik bir gözlem süresinden sonra taburcu edilebilir.

Aşağıdaki kriterlerin tümü var olmalıdır:

• Asemptomatik
• Berrak sensorium
• Oral sıvıları zorluk çekmeden alabiliyor
• Kolayca konuşabiliyor.
• Güvenilir
• Gecikmiş semptomları bilen ve oluşursa geri dönebilecek olan.

Boşaltma sonrası düzenlemeler aşağıdakileri içerebilir:

• Kasten yutulan tüm hastalar için psikiyatrik değerlendirme
• Takip özofagramı (3-4 hafta sonra)

Özofagus darlığının tedavisi

Özofagus darlığı, kostik alımından 3 hafta kadar erken bir sürede gelişebilir, ancak tipik olarak 8 hafta veya daha sonra ortaya çıkar. Özofagus striktürü, buji (genellikle Savary) veya balon kateterler kullanılarak özofagus dilatasyonu ile tedavi edilebilir. Kurtarıcı bujiler, konsolide ve fibrotik darlıkların veya uzun, kıvrımlı olanların tedavisi için daha güvenilir olarak kabul edilir ve buji dilatasyonu, kostik darlıkların balon dilatasyonu ile % 30’a varan oranlarda bildirilen daha düşük perforasyon riski oluşturabilir.

Bununla birlikte, Uygun ve ark.’nın bir çalışmasında, floroskopik kılavuzlu özofagus balon dilatasyonunun (EBD) düşük komplikasyon oranıyla güvenli bir prosedür olduğunu buldu ve % 100 başarı oranına sahipti. 369 EBD seansı incelendiğinde, 38 çocukta (14 ay-14 yaş, ortanca 3,5 yıl) kostik özofagus darlığı (% 13.2), 6 hastada (% 1.6) özofagus perforasyonu meydana geldi.

Ugyun ve arkadaşları, çocuklarda dilatasyonun ardışık seanslar boyunca uygun çaplarda kademeli olarak artan balonlarla nazikçe yapılmasını önermektedir. Ek olarak, çalışma bulguları EBD tedavisinin kostik madde içimi sonrasında  EBD’ye daha erken (ortalama 15 gün) başlayan hastalarda, daha sonra başlayanlara (ortalama 34 gün) göre anlamlı olarak daha hızlı ve daha kısa olduğunu göstermiştir.

Özofagus dilatasyonu mümkün olmadığında veya uzun vadede yeterli bir özofagus kalibresi sağlayamadığında, retrosternal mide ile özofagus replasmanı veya tercihen sağ kolon interpozisyonu düşünülmelidir. Doğal özofagusun bypas edilmesi veya rezeksiyonu için argümanlar yapılabilir.

Yemek borusu kanseri

Korozif madde içimi yaşayan hastalar, tipik olarak yutulduktan 1 ila 3 yıl sonra gelişen özofagus kanseri (hem adenokarsinom hem de yassı hücreli karsinom) için yüksek risk altındadır. Sonuç olarak, bu hastalar için uzun süreli endoskopik tarama önerilmektedir.

Korozif madde içiminde ileri düzey YATAN hasta bakımı

Tüm küçük çocuklar, semptomatik hastalar, zihinsel durumu değişmiş olanlar ve yutmaları büyük hacimler, yüksek konsantrasyonlar veya hidrojen florür veya fenol olan hastalar için gözlem ve olası endoskopi düşünülür. Tüm semptomatik hastaları hava yolu durumlarını yakından izlemek ve perforasyon bulgularını izlemek için yoğun bakım ünitesine kabul edin.

Yaralanma derecesi belirlenene kadar tüm hastaların ağızdan hiçbir şey almadığından emin olun. Sıvıları ve ilaçları uygulamak için damaryolu açın.

Ağrı için gereken şekilde parenteral analjezikleri uygulayın. Sedasyon ve solunum depresyonu belirtilerini izleyin.

Rollin ve arkadaşları yetişkin hastalarda kostik sindirim yaralanmalarının cerrahi tedavisi için bir algoritma önermişlerdir.

SEVK ET!

Korozif madde içiminde, yoğun bakım yatağı yoksa veya endoskopi belirtildiğinde mevcut değilse, transfer önerilir (hasta sevki).

Önleme

Evde, kazara yutulmasını önlemek için kostik maddeler orijinal etiketli kaplarında tutulmalıdır. Yeni yürümeye başlayan çocukların erişemeyeceği yerlerde saklanmalıdır.

İşyerinde, çalışanların maruziyetlerinin hızlı ve etkili bir şekilde tedavi edilebilmesi için politika ve prosedürlerin geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması gerekmektedir.

Korozif madde içiminin komplikasyonları

1. Alkali maruziyetten hemen sonra veya 48 saate kadar hava yolu ödemi veya tıkanması meydana gelebilir.
2. Gastroözofageal perforasyon akut olarak ortaya çıkabilir.
3. Kostik maruziyette üst gastrointestinal kanama akut olarak ortaya çıkabilir
4. İkincil komplikasyonlar arasında mediastinit, perikardit, plörit, trakeoözofageal fistül oluşumu, özofagus-aortik fistül oluşumu ve peritonit bulunur.
5. Gecikmiş perforasyon, asit maruziyetinden 4 gün sonra ortaya çıkabilir.
6. Gecikmeli üst GI kanaması, eskarın düşmesinden 3-4 gün sonra asit yanıklarında ortaya çıkabilir.
7. Derin çevresel veya derin fokal yanıklar hastaların % 70’inden fazlasında darlıklara neden olabilir; bu darlıklar tipik olarak 2-4 hafta sonra gelişir.
8. Asit maruziyetinden 3-4 hafta sonra gastrik çıkış tıkanıklığı gelişebilir.
9. Birçok düğme pili GI yolundan hasara neden olmadan geçebilse de, özellikle hasar görmüşlerse, gastrointestinal sistem yoluyla herhangi bir zamanda perforasyona neden olabilirler.
10. Çinko klorür, civa klorür ve fenol önemli sistemik toksisiteye neden olabilir.
11. Hidrojen florür içeren maddeler alan hastalarda ani hipokalsemiden kalp durması meydana gelebilir. Hastalar agresif intravenöz kalsiyum klorür kullanımı ile başarıyla canlandırılır.
12. Uzun vadeli riskler arasında, tüm önemli maruziyetlerin % 1-4’ünde meydana gelen ve maruziyetten 40 yıl sonra ortaya çıkabilen yassı hücreli karsinom vardır.

Kostik zehirlenmenin prognozu

Prognoz, esas olarak maruz kalma süresi ve ilgili ajanın fiziksel özelliklerinin bir fonksiyonu olan doku hasarı derecesi ile doğru orantılıdır. Bunlar, maddenin pH’sını, hacmini ve konsantrasyonunu içerir; dokulara nüfuz etme yeteneği. Titre edilebilir rezerv, belirli bir miktarda ajanı nötralize etmek için gerekli doku miktarını yansıtan bir terimdir.

Bazı ajanlar kostik özelliklerine ek olarak prognozu etkileyen sistemik toksisiteye neden olabilir.

Bunlar aşağıdakileri içerir:

• Fenol
• Çinko Klorür
• Merkürik klorür
• Hidrojen florid

Hasta eğitimi

Kostik ajanlar orijinal çocuk dirençli kaplarında saklanmalıdır. Çocuklarda çoğu korozif madde içimi vakası, kostik maddelerin süt kutuları veya soda şişeleri gibi kolayca erişilebilen kaplara yerleştirilmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Endüstriyel ürünlerin muadillerine kıyasla düşük ev eşyası konsantrasyonu, ev temizleyicileri gibi ajanlara çocuklukta maruz kalmanın şiddetinin azaltılmasında da yardımcı olmuştur.

Korozif madde içimi – 1

Korozif madde içimi – 2

Referanslar:

1. Korozif madde içimi, Kostik zehirlenme
2. Nuutinen M, Uhari M, Karvali T, Kouvalainen K. Consequences of caustic ingestions in children. Acta Paediatr 1994; 83:1200.
3. Byrne WJ. Foreign bodies, bezoars, and caustic ingestion. Gastrointest Endosc Clin N Am 1994; 4:99.
4. Wasserman RL, Ginsburg CM. Caustic substance injuries. J Pediatr 1985; 107:169.
5. Moazam F, Talbert JL, Miller D, Mollitt DL. Caustic ingestion and its sequelae in children. South Med J 1987; 80:187.
6. https://scholar.google.com/
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
8. https://www.researchgate.net/
9. https://www.mayoclinic.org/
10. https://www.nhs.uk/
11. https://www.webmd.com/