Piyoderma Gangrenozum: 4 Belirtisi Nedenleri Tanısı Tedavisi

Piyoderma Gangrenozum (PG), nadir görülen ancak ciddi bir cilt hastalığı olarak bilinir. Bu hastalık genellikle ağrılı ve hızlı ilerleyen cilt ülserlerine yol açar. İlk kez 1930’lu yıllarda tanımlanan PG, zamanla dermatoloji alanında daha iyi anlaşılmış olsa da, teşhis ve tedavisi hâlâ zorluklar barındırır. Hastalık sıklıkla otoimmün bozukluklarla ilişkilendirilir ve birçok hastada altta yatan başka kronik sağlık sorunları bulunur. PG’nin kesin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, bağışıklık sisteminin yanlış yönlendirilmiş bir tepkisi sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu yazıda, Piyoderma Gangrenozum’un ayrıntılı bir şekilde ele alınarak, nedenleri, belirtileri, tanı süreci ve tedavi yöntemleri detaylandırılacaktır.

Piyoderma Gangrenozum: 4 Belirtisi Nedenleri Tanısı Tedavisi

Piyoderma Gangrenozum’un ciltte oluşturduğu lezyonlar genellikle bacaklar ve kollar gibi alt ekstremitelerde başlar. Ancak, bu lezyonlar vücudun farklı bölgelerinde de görülebilir. İlk aşamada küçük bir kırmızı nokta olarak ortaya çıkan bu yaralar, kısa sürede derin ülserlere dönüşebilir. Bu hızlı ilerleyiş, PG’yi özellikle tehlikeli kılmaktadır çünkü hastalığın tedavi edilmemesi durumunda enfeksiyon riski artar ve hastalığın komplikasyonları daha ciddi sonuçlara yol açabilir. Ayrıca, PG’li hastaların çoğu, tedaviye yanıt vermekte zorlanabilir ve bu durum hastalığın kronik bir hale gelmesine neden olabilir.

Piyoderma Gangrenozum çoğunlukla kronik inflamatuar hastalıklarla ilişkilendirilir. Crohn hastalığı, ülseratif kolit, romatoid artrit ve lupus gibi hastalıklarla birlikte görülme olasılığı yüksektir. Bu hastalıklar, bağışıklık sisteminin vücuda saldırdığı otoimmün hastalıklardır. PG de bağışıklık sisteminin bir anomalisinden kaynaklandığı için, bu hastalıklarla bağlantılı olarak görülmesi şaşırtıcı değildir. Bununla birlikte, PG her zaman bir otoimmün hastalıkla ilişkili değildir. Bazen tamamen sağlıklı bireylerde de ortaya çıkabilir ve bu durum teşhis sürecini daha da zorlaştırır. Bu nedenle, Piyoderma Gangrenozum’un teşhisinde doktorların çok dikkatli bir değerlendirme yapması gerekmektedir.

PG’nin tedavisinde en yaygın yöntem, immünosupresif ilaçların kullanımıdır. Bu ilaçlar, bağışıklık sistemini baskılayarak ciltteki ülserlerin iyileşmesine yardımcı olur. Ancak tedavi süreci genellikle uzun ve zorlu olabilir. Tedaviye rağmen bazı hastalarda hastalık yeniden alevlenebilir veya tamamen iyileşmeyebilir. Bu durum, PG’li hastaların yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Tedavi süreci boyunca hasta takibi ve semptomların düzenli olarak izlenmesi önemlidir. Aşağıdaki bölümlerde PG’nin nedenlerine, belirtilerine, tanı yöntemlerine ve tedavi seçeneklerine daha ayrıntılı bir şekilde değinilecektir.

Piyoderma Gangrenozum Nedir?

Piyoderma gangrenozum, nadir görülen ancak ciddi bir inflamatuar deri hastalığıdır. Genellikle ciltte ağrılı, nekrotik ülserlerle kendini gösterir ve sıklıkla bağışıklık sistemindeki bir düzensizlikle ilişkilidir. Bu durum, otoimmün bir mekanizma ile ortaya çıkar; bağışıklık sistemi normal hücrelere yanlışlıkla saldırarak inflamasyon ve doku hasarına yol açar. Piyoderma gangrenozumun kesin nedeni tam olarak bilinmese de, genellikle inflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı ve ülseratif kolit), romatoid artrit ve hematolojik hastalıklar (örneğin lösemi) gibi sistemik hastalıklarla bağlantılıdır. Ancak, bazı vakalarda herhangi bir altta yatan hastalık tespit edilemeyebilir.

Hastalığın başlangıcı genellikle küçük, kırmızımsı bir kabarcık veya püstül şeklinde başlar ve hızla büyüyerek ağrılı bir ülser halini alır. Bu ülserlerin kenarları düzensiz ve genellikle morumsu renkte olurken, merkezi kısımda nekroz ve cilt dokusunda çökme görülebilir. Piyoderma gangrenozum, genellikle alt ekstremitelerde (bacaklarda) görülür, ancak vücudun diğer bölgelerinde de oluşabilir. Ülserler ağrılıdır ve hastaların günlük yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürebilir. Ayrıca, bu durumun patermik fenomen adı verilen bir özelliği vardır; yani ciltte oluşan küçük bir travma veya cerrahi girişim, lezyonların başlamasına veya mevcut lezyonların kötüleşmesine neden olabilir.

Piyoderma gangrenozum, kronik ve tekrarlayıcı bir hastalık olduğu için tanı ve tedavi süreçleri karmaşıktır. Tanı, genellikle diğer benzer hastalıkların (örneğin enfeksiyonlar, vaskülitler ve maligniteler) dışlanmasıyla konur. Bu nedenle biyopsi ve detaylı bir klinik inceleme gerekebilir. Tedavi süreci, bağışıklık sistemini baskılamaya yönelik ilaçlarla hastalığın kontrol altına alınmasına odaklanır. Kortikosteroidler ve immünosupresif ajanlar genellikle tedavinin temelini oluşturur. Tedavi, hastanın durumuna, lezyonların şiddetine ve eşlik eden hastalıklara bağlı olarak şekillendirilir. Erken müdahale ve uygun tedaviyle hastalık kontrol altına alınabilir, ancak iyileşme süreci zaman alabilir ve tamamen geçmeyebilir.

Piyoderma Gangrenozum Nedenleri

Piyoderma gangrenozum (PG), cildin hızla ilerleyen nekrotik ülserasyonlarla karakterize nadir bir inflamatuar hastalığıdır. Kesin nedenleri tam olarak bilinmese de, genellikle bağışıklık sisteminin anormal bir şekilde aşırı tepki vermesi sonucunda geliştiği düşünülmektedir. Bu durum, otoimmün hastalıklar ve inflamatuar süreçlerle ilişkili olduğuna dair güçlü kanıtlarla desteklenmektedir. PG’nin nedenleri genellikle multifaktöriyel olup genetik yatkınlık, bağışıklık sisteminin düzensiz çalışması ve çevresel tetikleyicilerin birleşiminden kaynaklanabilir.

1. Bağışıklık Sistemi Anormallikleri

Piyoderma gangrenozumun temelinde bağışıklık sisteminin anormal bir şekilde aktive olduğu düşünülmektedir. Özellikle nötrofil disfonksiyonu (beyaz kan hücrelerinin işlev bozukluğu), bu hastalığın patogenezinde önemli bir rol oynar. Nötrofillerin normalden fazla aktive olması, ciltte ve cilt altı dokuda inflamatuar süreçlerin tetiklenmesine yol açar. Bunun sonucunda, cilt dokusu zarar görür ve ülserasyon gelişir. Ayrıca, bağışıklık sisteminin aşırı tepkisinin tetiklenmesinde sitokinler gibi inflamatuar mediyatörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Bu inflamatuar süreç, ciltteki nekrotik lezyonların hızla ilerlemesine neden olur.

2. İlişkili Sistemik Hastalıklar

Piyoderma gangrenozum, genellikle belirli sistemik hastalıklarla ilişkilidir. Bu hastaların %50’den fazlasında başka bir altta yatan hastalık mevcuttur. En yaygın ilişkilendirilen hastalıklar şunlardır:

• İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (IBH): Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalıkları, PG’nin sık görülen tetikleyicileri arasında yer alır. Bu hastalıklarda, bağışıklık sisteminin genel aktivasyonu PG gelişimine zemin hazırlayabilir.
• Romatolojik Hastalıklar: Romatoid artrit, spondiloartropatiler ve lupus gibi bağ dokusu hastalıkları da PG ile ilişkilidir. Bu durumlarda bağışıklık sistemi, vücudun kendi dokularına saldırarak ciltte ülseratif lezyonlara yol açabilir.
• Hematolojik Bozukluklar: Piyoderma gangrenozum, miyelodisplastik sendrom, lösemi veya diğer kan hastalıkları ile de bağlantılı olabilir. Bu hastalıklarda bağışıklık sisteminin regülasyonundaki problemler PG’nin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir.

3. Çevresel ve Mekanik Tetikleyiciler

PG’nin bazı durumlarda çevresel ve mekanik faktörlerle tetiklenebileceği görülmüştür. Ciltteki küçük yaralanmalar, cerrahi girişimler, biyopsiler veya travmalar, bu inflamatuar süreci başlatabilir. Bu fenomene “patereji” denir ve PG’de sıkça görülür. Örneğin, ciltte basit bir çizik veya ameliyat yarası gibi minimal travmalar, bağışıklık sisteminin aşırı tepki vermesine neden olabilir ve bu durum, lezyonların başlamasına zemin hazırlayabilir. Bu özellik, PG’yi diğer deri hastalıklarından ayıran önemli bir klinik bulgudur.

4. Genetik Yatkınlık

Bazı bireylerde genetik yatkınlık, piyoderma gangrenozumun gelişiminde rol oynayabilir. Özellikle bağışıklık sistemini düzenleyen genlerdeki mutasyonlar veya varyasyonlar, bu bireylerin inflamasyona karşı aşırı duyarlı olmasına yol açabilir. Ancak PG’nin kesin bir genetik bağlantısı henüz tam olarak tanımlanmamıştır. Aile geçmişinde otoimmün hastalıkları olan bireylerde PG gelişme riskinin daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir.

Piyoderma Gangrenozum Belirtileri

Piyoderma gangrenozum, ciltte hızla ilerleyen ülserasyonlarla kendini gösteren nadir ve inflamatuar bir deri hastalığıdır. Bu durumun belirtileri genellikle başlangıçta zararsız gibi görünen küçük bir lezyon ya da yara şeklinde ortaya çıkar, ancak hızla kötüleşerek büyük, ağrılı ülserlere dönüşebilir. Belirtiler, hastalığın alt tipi ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişiklik gösterebilir.

1. İlk Belirtiler

Hastalık genellikle bir cilt travmasından sonra (minor bir kesik, enjeksiyon bölgesi ya da cerrahi kesi) ortaya çıkar, bu duruma pathergy adı verilir. Başlangıçta ciltte hassasiyet, kızarıklık ve hafif şişlik görülebilir. Bu lezyonlar, bir sivilce ya da küçük bir püstül gibi başlayabilir. Ancak bu erken belirtiler hızla kötüleşerek cildin daha derin katmanlarına yayılan ülseratif yaralara dönüşür. Bu süreç sırasında yoğun bir ağrı hissi yaşanır, çünkü piyoderma gangrenozum genellikle sinir uçlarını da etkiler.

2. İlerleyen Belirtiler

Hastalık ilerledikçe, ülserler büyüyerek derinleşir ve ciltte keskin sınırlı, kenarları morumsu olan geniş yaralar oluşur. Ülserler genellikle alt bacaklarda gelişir, ancak gövde, kollar ve yüz gibi diğer bölgelerde de ortaya çıkabilir. Bu yaralar, çevresel dokularla karşılaştırıldığında oldukça hassas ve ağrılıdır. İyileşme sürecinde dahi yaralar çevresinde yeni lezyonlar oluşabilir. İlerlemiş yaralarda enfeksiyon gelişme riski de yüksektir, ancak piyoderma gangrenozum enfeksiyon kaynaklı bir hastalık değildir.

3. Sistemik Belirtiler

Cilt lezyonlarının yanı sıra piyoderma gangrenozum bazı hastalarda sistemik belirtilere de neden olabilir. Ateş, halsizlik, yorgunluk ve genel bir rahatsızlık hissi yaygın görülen sistemik belirtiler arasındadır. Bu durum, özellikle hastalık inflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı, ülseratif kolit), romatoid artrit veya hematolojik bozukluklar gibi altta yatan sistemik bir hastalıkla ilişkili olduğunda daha belirgin hale gelir.

4. Kronikleşme ve İz Kalma

Tedavi edilmezse, piyoderma gangrenozum genellikle uzun süreli bir hastalık haline gelir. İyileşen yaralar sıklıkla belirgin ve kalıcı izler bırakır. Bu izler ciltte düzensiz bir görünüme ve renk değişikliklerine neden olabilir. Ayrıca, yaraların sürekli tekrar etmesi, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler.

Piyoderma gangrenozum belirtileri, hastalığın diğer cilt rahatsızlıklarıyla (örneğin enfeksiyonlar ya da vaskülit) karıştırılabileceği için dikkatlice değerlendirilmelidir. Erken tanı ve uygun tedavi, hem cilt lezyonlarının kontrol altına alınması hem de hastanın genel yaşam kalitesinin korunması açısından kritik öneme sahiptir.

Piyoderma Gangrenozum Tanısı

Piyoderma Gangrenozum tanısı genellikle klinik değerlendirme ve hastanın öyküsüne dayanarak konur. Ancak, bu hastalık nadir görüldüğü için teşhisi zor olabilir. PG, diğer cilt hastalıklarıyla karıştırılabilir ve bu nedenle doğru bir teşhis koymak zaman alabilir.

Tanı sürecinde şu yöntemler kullanılır:

• Klinik Değerlendirme: Dermatologlar, cilt lezyonlarını dikkatlice inceler ve hastanın semptomlarını değerlendirir. PG genellikle karakteristik cilt yaraları ve hızlı ilerleyişi ile tanınır.
• Biyopsi: PG’nin tanısını doğrulamak için cilt biyopsisi yapılabilir. Biyopsi, cildin etkilenen bölgesinden küçük bir doku örneği alınarak mikroskop altında incelenmesini içerir. Bu, diğer benzer cilt hastalıklarının dışlanmasına yardımcı olur.
• Kan Testleri: Otoimmün hastalıkların varlığını araştırmak için kan testleri yapılabilir. Bu testler, iltihaplanma belirtilerini ve bağışıklık sisteminin anormalliklerini tespit etmeye yardımcı olabilir.
• Hastanın Tıbbi Öyküsü: PG’nin sıklıkla diğer otoimmün hastalıklarla ilişkili olduğu göz önüne alındığında, doktorlar hastanın mevcut veya geçmişte geçirdiği hastalıkları da değerlendirir.

PG’nin tanısı konduktan sonra, hastalığın ilerlemesini izlemek ve tedavi planını belirlemek için düzenli kontroller gerekebilir.

Piyoderma Gangrenozum Tedavisi

Piyoderma gangrenozum tedavisi, hastalığın ciddiyeti, lezyonların yaygınlığı ve hastanın genel sağlık durumu göz önünde bulundurularak planlanır. Tedavinin temel amacı, hastalığın yol açtığı inflamasyonu kontrol altına almak, yara iyileşmesini hızlandırmak ve olası komplikasyonları önlemektir. PG tedavisi, genellikle ilaçlarla sistemik ve lokal düzeyde inflamasyonun kontrol altına alınmasını içerir, ancak bazı durumlarda cerrahi ve destekleyici tedaviler de gerekebilir.

1. İlaç Tedavisi

PG’nin yönetiminde kullanılan ilaçlar, öncelikli olarak bağışıklık sistemini baskılamayı ve inflamasyonu azaltmayı hedefler. Aşağıdaki ilaçlar genellikle tedavinin temelini oluşturur:

• Kortikosteroidler: Prednizon gibi sistemik kortikosteroidler, inflamasyonu hızla azaltmada etkili olduğu için sıklıkla ilk tercih edilen ilaçlardır. Yerel olarak uygulanan kortikosteroid kremler veya enjeksiyonlar da küçük ve sınırlı lezyonlarda etkili olabilir.
• Bağışıklık Baskılayıcılar: Kortikosteroidlere ek olarak veya bunlara alternatif olarak, siklosporin, metotreksat, azatiyoprin veya mikofenolat mofetil gibi bağışıklık baskılayıcı ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar, bağışıklık sisteminin aşırı aktivitesini baskılayarak inflamasyonu kontrol altına alır.
• Biyolojik Tedaviler: Anti-TNF (tümör nekroz faktörü) ilaçları, özellikle infliksimab veya adalimumab gibi biyolojik ajanlar, diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda etkili olabilir. Bu ilaçlar, bağışıklık sistemindeki spesifik proteinlerin etkisini bloke ederek inflamasyonu azaltır.
• Antibiyotikler ve Antienfektifler: Bakteriyel enfeksiyonların önlenmesi veya tedavi edilmesi için lokal veya sistemik antibiyotikler kullanılabilir. Ancak, PG’nin enfeksiyon kökenli olmadığı unutulmamalıdır; antibiyotikler yalnızca enfekte yaraların tedavisinde kullanılır.

2. Lokal Tedaviler ve Yara Bakımı

Piyoderma gangrenozumda yara bakımı, tedavinin önemli bir parçasıdır. Yara temizliği ve uygun pansuman teknikleri, enfeksiyon riskini azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır.

• Özel Pansumanlar: Hidrokolloid pansumanlar veya yara iyileşmesini destekleyen silikon bazlı pansumanlar kullanılabilir. Bu tür pansumanlar, yaranın nemli kalmasını sağlayarak iyileşme sürecini hızlandırır.
• Enfekte Yaralar için Antibakteriyel Tedavi: Yaralar enfekte hale gelirse, lokal antibakteriyel kremler veya antiseptik solüsyonlar uygulanabilir. Ayrıca, enfekte dokuların düzenli olarak temizlenmesi gerekir.
• Ağrıyı Azaltıcı Uygulamalar: PG yaraları genellikle çok ağrılıdır. Topikal ağrı kesiciler veya analjezik kremler, hastanın yaşam kalitesini artırmaya yardımcı olabilir.

3. Cerrahi ve İnvaziv Müdahaleler

PG genellikle cerrahi yöntemlerle tedavi edilmez, çünkü cerrahi müdahale, hastalığın daha da kötüleşmesine neden olabilir. Ancak bazı özel durumlarda cerrahi müdahaleler uygulanabilir:

• Debridman (Ölü Dokuların Temizlenmesi): Yarada enfekte veya ölü dokular bulunuyorsa, bu dokular dikkatli bir şekilde çıkarılabilir. Ancak bu işlem, yalnızca inflamasyon kontrol altına alındığında yapılmalıdır, aksi takdirde yeni yaraların oluşmasına neden olabilir.
• Cilt Grefti: Tedaviye dirençli vakalarda, iyileşmeyen geniş yaralar için cilt grefti düşünülebilir. Ancak bu işlem, yaranın tamamen sterilize edildiği ve inflamasyonun kontrol altına alındığı durumlarda gerçekleştirilmelidir.

4. Destekleyici ve Alternatif Tedaviler

PG’nin yönetiminde destekleyici tedaviler de önem taşır. Hastalığın neden olduğu ağrı, psikolojik stres ve cilt problemleri için ilave tedavi yaklaşımları önerilebilir:

• Ağrı Yönetimi: PG ile ilişkili ağrıyı hafifletmek için nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler) veya opioidler kullanılabilir. Kronik ağrıda multidisipliner ağrı yönetimi yaklaşımları faydalı olabilir.
• Psikolojik Destek: PG, kronik ve ağrılı bir hastalık olduğu için depresyon ve anksiyete gibi psikolojik sorunlara yol açabilir. Psikolojik destek ve danışmanlık, hastaların yaşam kalitesini artırmada yardımcı olabilir.
• Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon: Geniş yara alanları veya uzun süreli hareket kısıtlamaları nedeniyle fiziksel işlev kaybı yaşayan hastalarda fizik tedavi önemlidir.

5. Hastalığa Eşlik Eden Durumların Tedavisi

Piyoderma gangrenozum, genellikle inflamatuvar bağırsak hastalıkları, romatoid artrit, hematolojik hastalıklar gibi altta yatan diğer sağlık sorunlarıyla ilişkilidir. Bu nedenle, bu hastalıkların tedavisi, PG’nin semptomlarının hafifletilmesine yardımcı olabilir.

• Altta Yatan Hastalıkların Yönetimi: İnflamatuvar bağırsak hastalığı olan bireylerde Crohn hastalığı veya ülseratif kolit tedavisi, PG semptomlarının kontrol altına alınmasını kolaylaştırabilir. Romatizmal hastalıklarla ilişkili durumlarda, bağışıklık baskılayıcı tedaviler daha etkili olabilir.

Sonuç

Piyoderma gangrenozum, nadir görülen ancak ciddi sonuçlar doğurabilen, inflamatuar bir deri hastalığıdır. Çoğunlukla ağrılı cilt ülserleri ile karakterize olan bu durum, doğru teşhis edilmediği veya uygun şekilde tedavi edilmediği takdirde bireyin yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Hastalığın kesin nedeni tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte, bağışıklık sisteminin anormal tepkileriyle ilişkili olduğu bilinmektedir. Özellikle inflamatuar bağırsak hastalıkları, romatizmal rahatsızlıklar veya hematolojik bozukluklarla birlikte görülme eğilimi, piyoderma gangrenozumun altta yatan sistemik hastalıklarla sıkı bir bağlantısı olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, bu hastalığın yönetiminde multidisipliner bir yaklaşım büyük önem taşır.

Piyoderma gangrenozum tedavisinde temel hedef, inflamasyonu kontrol altına almak ve lezyonların iyileşmesini sağlamaktır. Ancak bu süreç hastadan hastaya değişiklik gösterebilir, çünkü tedavi genellikle bireyin genel sağlık durumu, hastalığın yaygınlığı ve eşlik eden hastalıklarla uyumlu şekilde planlanır. Kortikosteroidler, immünosüpresif ilaçlar ve biyolojik tedaviler gibi güçlü medikal tedaviler, hastalığın ilerlemesini durdurmada etkili olabilir. Bununla birlikte, yara bakımı ve enfeksiyon kontrolü de tedavi sürecinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Tedavide gecikmeler, lezyonların büyümesine, sekonder enfeksiyonlara ve bazen daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle, erken teşhis ve tedavi, uzun vadeli sonuçların iyileştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Son olarak, piyoderma gangrenozumun yönetimi sadece fiziksel semptomların kontrol altına alınmasıyla sınırlı değildir. Bu hastalık, genellikle hastaların psikolojik ve sosyal yaşamlarını da olumsuz etkiler. Ağrılı cilt lezyonları, hareket kısıtlılığı, görünüm kaygısı ve hastalık yükü, bireylerde depresyon ve anksiyete gibi ruhsal sorunların gelişimine neden olabilir. Bu nedenle, tedavi sürecinde hastaların psikososyal ihtiyaçlarının göz önünde bulundurulması ve gerektiğinde psikolojik destek sağlanması önemlidir. Hasta eğitimi ve düzenli takiplerle, piyoderma gangrenozumlu bireylerin hem fiziksel hem de duygusal sağlıklarının korunması mümkün olabilir.

Referanslar:

1. Piyoderma Gangrenozum: 4 Belirtisi Nedenleri Tanısı Tedavisi
2. Callen, J.P. (2013). “Pyoderma gangrenosum: The differential diagnosis and treatment.” Journal of the American Academy of Dermatology.
3. Brooklyn, T., Dunnill, G., & Probert, C. (2006). “Diagnosis and treatment of pyoderma gangrenosum.” BMJ.
4. Wollina, U. (2007). “Pyoderma gangrenosum: a review.” Orphanet Journal of Rare Diseases.
5. Reichrath, J., Bens, G., Bonowitz, A., & Tilgen, W. (2005). “Treatment recommendations for pyoderma gangrenosum.” Expert Opinion on Pharmacotherapy.
6. Al Ghazal, P., & Braunstein, I. (2017). “Pyoderma gangrenosum: a comprehensive review.” Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology.
7. Marzano, A. V., Borghi, A., & Wallach, D. (2013). “Pyoderma gangrenosum and its syndromic forms.” Journal of the American Academy of Dermatology.
8. Patel, F., Fitzmaurice, S., Duong, C., & Ortega-Loayza, A. G. (2015). “Treatment of pyoderma gangrenosum.” Journal of the American Academy of Dermatology.
9. Tolkachjov, S. N., & Wetter, D. A. (2016). “Pyoderma gangrenosum: pathogenesis, diagnosis, and treatment.” American Journal of Clinical Dermatology.
10. Ruocco, E., Sangiuliano, S., Gravina, A. G., & Nicoletti, G. (2009). “Pyoderma gangrenosum: an updated review.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.
11. Suárez-Pérez, J. A., Herrera-Acosta, E., & Aragüés-Muñoz, J. (2012). “Management of pyoderma gangrenosum.” Dermatologic Therapy.
12. Ortega-Loayza, A. G., & Nugent, W. H. (2014). “The role of biologics in the treatment of pyoderma gangrenosum.” Journal of the American Academy of Dermatology.
13. Hafsi, W., & Howard, M. S. (2016). “Pyoderma gangrenosum: a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment.” The American Journal of Dermatopathology.
14. Hughes, B. R., & Lam, F. C. (2017). “Pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease.” Journal of Crohn’s and Colitis.
15. Jennings, T. A., & Callen, J. P. (2002). “Pyoderma gangrenosum.” Dermatologic Clinics.
16. Oka, M., & Healy, C. (2019). “Advances in the understanding of pyoderma gangrenosum.” Journal of the American Academy of Dermatology.
17. https://scholar.google.com/
18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
19. https://www.researchgate.net/
20. https://www.mayoclinic.org/
21. https://www.nhs.uk/
22. https://www.webmd.com/