Akut Kan Kaybı Ve Hemodilüsyon Ayırıcı Tanısı V2

Akut kan kaybı, özellikle travma, cerrahi müdahale veya gastrointestinal kanama gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilen ve vücudun dolaşımdaki kan hacmini hızla azaltarak hayatı tehdit edebilen bir durumdur. Kan kaybı, vücutta oksijen taşınmasını ciddi şekilde bozarak hayati organların işlevlerini aksatabilir. Bu tür bir durumda vücut, oksijen açığını telafi etmeye çalışır ve bir dizi fizyolojik mekanizma devreye girer. Ancak, bu mekanizmalar yeterli olmadığında, organ yetmezlikleri ve şok gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle, akut kan kaybının hızlı bir şekilde tanınması ve tedavi edilmesi, hastanın hayatta kalması açısından kritik öneme sahiptir. Ancak bu tanı süreci, bazı durumlarda hemodilüsyon gibi klinik tablolarla karışabilir, bu da tedavi stratejilerini karmaşıklaştırabilir.

Akut Kan Kaybı Ve Hemodilüsyon Ayırıcı Tanısı V2

Hemodilüsyon ise, özellikle intravenöz sıvı tedavileri sırasında gözlemlenen bir durumdur. Bu süreçte kanın sıvı kısmının artması sonucu kırmızı kan hücrelerinin (eritrositler) seyrelmesi durumu ortaya çıkar. Hemodilüsyon, vücudun kan volümünü koruma mekanizmasının bir parçası olarak gerçekleşebilir, ancak bu durum akut kan kaybıyla aynı klinik bulgulara neden olabilir. Hemodilüsyon ve akut kan kaybı arasındaki farkları belirlemek, doğru bir tedavi yaklaşımı için son derece önemlidir. Her iki durumda da, kan sayımı sonuçları yanıltıcı olabilir; bu nedenle klinik değerlendirme, laboratuvar sonuçlarının dikkatlice yorumlanması ve hasta hikayesi gibi faktörler, kesin tanıya ulaşmak için bir arada değerlendirilmelidir.

Akut kan kaybı ve hemodilüsyon arasındaki ayrım, tedavi planlamasında büyük rol oynar. Akut kan kaybı durumunda acil kan transfüzyonu gerekebilirken, hemodilüsyon tedavisinde daha dikkatli bir sıvı tedavisi yönetimi ve hemodinamik stabilizasyon öncelikli olabilir. Hemodilüsyonun sebep olduğu yanlış pozitif veya negatif sonuçlar, hastanın kanama şiddetinin yanlış değerlendirilmesine ve dolayısıyla yetersiz ya da aşırı tedaviye yol açabilir. Bu nedenle, her iki klinik durumu ayırt etmek için kullanılan diagnostik yaklaşımların detaylandırılması önemlidir.

Bu makalede, akut kan kaybı ve hemodilüsyon ayırıcı tanısının klinik önemi, bu durumların etiyolojisi, patofizyolojisi ve diagnostik kriterleri ele alınacaktır. Ayrıca, tanı koymada yardımcı olabilecek modern görüntüleme teknikleri, biyomarkerler ve ileri laboratuvar testleri de tartışılacaktır. Amacımız, klinisyenlerin bu iki önemli durumu doğru bir şekilde ayırt edebilmeleri ve en uygun tedavi stratejilerini geliştirebilmeleri için kapsamlı bir bilgi sunmaktır.

Akut Kan Kaybı

Akut kan kaybı, genellikle travmatik yaralanmalar, cerrahi müdahaleler veya ani gelişen iç kanamalar sonucu meydana gelir. Temel özelliklerinden biri, hızlı ve belirgin bir şekilde vücuttaki dolaşımdaki kan hacminin azalmasıdır. Bu kayıp, vücutta oksijen taşıyan kırmızı kan hücrelerinin sayısında düşüşe neden olur ve bu da organlara yeterince oksijen gitmemesine yol açar. Akut kan kaybının ciddiyeti, kaybedilen kanın miktarına ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişiklik gösterir. Genellikle kan hacminin %20’sinden fazlasının kaybedilmesi, hayati tehlike yaratabilir ve acil müdahale gerektirir.

Vücut, kayba çeşitli kompansatuvar mekanizmalarla cevap verir. Bu mekanizmalardan biri, kalbin daha hızlı atarak organlara daha fazla kan pompalamaya çalışmasıdır. Ayrıca, periferik vazokonstriksiyon ile kanın büyük bir kısmı hayati organlara yönlendirilir. Ancak, bu mekanizmalar sınırlıdır ve kan kaybı belirli bir düzeyi aştığında vücut bu durumu telafi edemez hale gelir. Hastada baş dönmesi, tansiyon düşüklüğü, hızlı kalp atışı ve bilinç kaybı gibi belirtiler ortaya çıkar. Akut kan kaybının tanısında klinik bulguların yanında hemoglobin ve hematokrit seviyeleri gibi laboratuvar parametreleri de önemlidir. Ancak, bu parametrelerin anında değişmemesi, tanıda gecikmelere yol açabilir.

Akut kan kaybının tedavisinde ilk hedef, kaybedilen kan hacmini geri kazanmaktır. Bu nedenle, acil kan transfüzyonu ve sıvı tedavisi uygulanarak hastanın hemodinamik durumu stabilize edilmeye çalışılır. Ancak, kan transfüzyonlarıyla ilgili riskler (örneğin enfeksiyon riski, transfüzyon reaksiyonları) göz önünde bulundurularak dikkatli bir şekilde yönetilmelidir. Kan kaybının altında yatan nedenin tespit edilmesi ve bu nedene yönelik tedavi de büyük önem taşır. Kanamanın kaynağı belirlenip kontrol altına alınmadıkça, sadece kan transfüzyonu ile tedavi yetersiz kalabilir.

Hemodilüsyon

Hemodilüsyon, genellikle intravenöz sıvı tedavisi sırasında meydana gelir ve vücuttaki kanın sıvı bölümünün artması sonucunda eritrositlerin seyrelmesi anlamına gelir. Bu durum, özellikle büyük cerrahi operasyonlar veya travmatik yaralanmalarda sıvı replasmanının gerekliliği nedeniyle sıkça görülür. Hemodilüsyonun en yaygın görüldüğü senaryolar, büyük miktarda kristalloid veya kolloid sıvı verilmesi sonrası gerçekleşir. Bu tür sıvı tedavileri, kan volümünü hızlı bir şekilde geri kazanarak kan basıncını stabilize etmeye yardımcı olabilir. Ancak, aşırı sıvı yüklenmesi sonucunda eritrosit konsantrasyonu düşer ve bu durum yanlış anemi tanılarına neden olabilir.

Hemodilüsyonun ayırt edici özelliği, gerçek bir eritrosit kaybı olmaksızın kan hacminin genişlemesine bağlı olarak görülen hematokrit ve hemoglobin seviyelerindeki düşüştür. Bu durum, akut kan kaybı ile karışabilir, çünkü her iki durumda da laboratuvar sonuçlarında benzer şekilde eritrosit sayısında düşüş gözlenir. Ancak, hemodilüsyon genellikle klinik olarak daha stabil bir tabloya sahiptir. Hastada hipotansiyon, taşikardi veya hipovolemik şok belirtileri gözlemlenmez. Bu noktada, klinik değerlendirme, hastanın hikayesi ve sıvı replasmanı gibi faktörler göz önünde bulundurularak ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Hemodilüsyonun tanısında sıvı tedavisi geçmişi önemli bir ipucu olabilir. Ayrıca, hastanın klinik bulguları da tanıda belirleyici rol oynar. Laboratuvar sonuçları yanıltıcı olabileceğinden, sıvı yüklenmesine rağmen hastada klinik olarak kan kaybı belirtilerinin olmaması, hemodilüsyonu düşündürebilir. Bu gibi durumlarda, tedavi yönetimi sıvı yüklemesinin sınırlandırılması ve hemodinamik stabilitenin yakından izlenmesi üzerine odaklanmalıdır.

Akut Kan Kaybı ve Hemodilüsyon Ayırıcı Tanısı Nasıl Yapılır?

Akut kan kaybı ve hemodilüsyon, klinik olarak benzer laboratuvar bulgularına sahip olabilir, ancak bu iki durumun klinik yönetimi tamamen farklıdır. Akut kan kaybında kaybedilen kan hacmi yerine konulmalı, kanamanın kaynağı hızla kontrol altına alınmalıdır. Hemodilüsyonda ise aşırı sıvı yüklemesi sonucu meydana gelen seyreltme düzeltilmeli ve sıvı tedavisi dikkatlice yeniden düzenlenmelidir. Tanı koymada klinik bulgular, hasta hikayesi ve laboratuvar testlerinin doğru bir şekilde yorumlanması kritik rol oynar.

Kan sayımı sonuçları, bu iki durumu ayırt etmekte en çok kullanılan araçlardan biridir. Ancak akut kan kaybının başlangıcında hemoglobin ve hematokrit seviyeleri normal olabilir, bu da erken evrede tanı koymayı zorlaştırabilir. Benzer şekilde, hemodilüsyon durumunda da hematokrit ve hemoglobin seviyeleri düşük görünebilir, ancak bu düşüklük gerçek bir eritrosit kaybından ziyade sıvı artışına bağlıdır. Bu nedenle, sadece laboratuvar sonuçlarına dayanmak yerine hastanın genel klinik durumu göz önünde bulundurulmalıdır.

Bununla birlikte, bazı ileri laboratuvar testleri ve biyomarkerler de tanıya yardımcı olabilir. Örneğin, serum laktat seviyeleri, akut kan kaybı ve hipovolemik şok gibi durumların tespitinde kullanılabilir. Aynı şekilde, kan gazı analizleri de vücudun oksijenlenme durumunu değerlendirerek hemodinamik durumu hakkında bilgi verebilir. Akut kan kaybı vakalarında serum laktat seviyeleri genellikle yüksektir, çünkü dokulara yeterli oksijen sağlanamaz. Hemodilüsyon durumunda ise serum laktat seviyeleri normal kalabilir.

Görüntüleme yöntemleri de tanıda kullanılabilir. Özellikle ultrason ve tomografi gibi görüntüleme teknikleri, iç kanama kaynaklarının tespitinde önemli rol oynar. Akut kan kaybı vakalarında iç organlardaki yaralanmaların belirlenmesi ve kanamanın durdurulması için bu teknikler sıkça kullanılır. Hemodilüsyon vakalarında ise bu tür bir görüntüleme genellikle gerekli değildir, çünkü ana sorun sıvı yüklemesi ile ilgilidir.

1. CBC, Kan ve İdrar Testleri

Akut Kan Kaybı (AKK, Hemorajik Anemi)

Genellikle travma, cerrahi müdahale, gastrointestinal kanama veya menstruasyon gibi nedenlerle oluşur. Dolaşımdaki kan hacminde azalmaya neden olur ve bu durum, CBC testinde belirgin değişikliklerle kendini gösterir.

CBC Testindeki (Hemogram, Tam Kan Sayımı) Belirtiler

1. Hemoglobin (Hb) ve Hematokrit (Hct) Düşüklüğü:
   • AKK’ında, hemoglobin ve hematokrit seviyeleri düşer. Bu düşüş, vücuttaki oksijen taşıma kapasitesinin azalmasına işaret eder.
   • İlk başta, hemoglobin düşüşü belirgin olmayabilir; ancak birkaç saat veya gün içinde düşüş gözlemlenir.
2. Retikülosit Sayısında Artış:
   • AKK’nın ardından, kemik iliği daha fazla kırmızı kan hücresi (eritrosit) üretmek için uyarılır. Bu durum, retikülosit sayısında artışa neden olur.
3. Plazma Hacminin Azalması:
   • AKK’ında, plazma hacmi de azalır. Bu, hematokrit seviyesindeki düşüşü daha belirgin hale getirir.
4. Mikrositik ve Normokromik Hücreler:
   • AKK’ sonucu oluşan anemi genellikle normokromik ve normositiktir, yani kırmızı kan hücrelerinin boyutu ve rengi normaldir. Ancak, kronik kan kaybı durumunda hücreler mikrositik ve hipokromik olabilir.

Hemodilüsyon (HD)

Kanın sıvı kısmının (plazma) artması sonucu oluşur. Bu durum, sıklıkla intravenöz sıvı tedavisi, hiperalbuminemi veya gebelik gibi nedenlerle ortaya çıkar. Kandaki hücre konsantrasyonunu düşürerek anemi benzeri bir tabloya yol açar.

CBC Testindeki Belirtiler

1. Hemoglobin (Hb) ve Hematokrit (Hct) Düşüklüğü:
   • HD’da, hemoglobin ve hematokrit seviyeleri düşüktür. Ancak, bu düşüş, hücre sayısının azalmasından değil, plazma hacmindeki artıştan kaynaklanır.
   • Hemoglobin düşüşü genellikle daha yavaş ve hafiftir.
2. Retikülosit Sayısında Değişiklik Yok:
   • HD’da, retikülosit sayısında belirgin bir artış veya azalma gözlenmez. Bu, kemik iliğinin anemiye yanıt vermediğini gösterir.
3. Normositik ve Normokromik Hücreler:
   • Hemodilüsyon anemisi genellikle normositik ve normokromiktir. Kırmızı kan hücrelerinin boyutu ve rengi normaldir.
4. Serum Protein Düzeylerinde Artış:
   • HD’da, serum albümin veya diğer proteinlerin düzeylerinde artış görülebilir. Bu, plazma hacmindeki artışı destekler.

2. BUN / Kreatinin Oranı

BUN (Kan Üre Azotu) / Kreatinin oranı, ayırıcı tanıda önemli bir parametredir. Bu oran, böbrek fonksiyonları ve hidrasyon durumu hakkında bilgi verir.

BUN / Kreatinin Oranındaki Değişiklikler

1. Kan Kaybı:
   • BUN düzeylerinde belirgin bir artış olabilir, çünkü hipovolemik şok veya dehidratasyon nedeniyle böbreklerdeki kan akışı azalır. Kreatinin düzeyleri genellikle daha az etkilenir. Bu durum, BUN / Kreatinin oranının artmasına neden olur.
   • Oran genellikle 20:1 veya daha yüksek olabilir.
2. Hemodilüsyon:
   • BUN ve kreatinin düzeylerinde belirgin bir değişiklik gözlenmez, çünkü bu durum hücresel kayıptan değil, plazma hacmindeki artıştan kaynaklanır. Dolayısıyla, BUN / Kreatinin oranı normal sınırlarda kalır.
   • Oran genellikle 10:1 ila 15:1 arasında kalır.

Akut Kan Kaybı ve Hemodilüsyon Ayırıcı Tanısında Ek Parametreler

1. Serum Laktat Düzeyleri

• AKK: Hipoperfüzyon ve dokularda oksijenlenme yetersizliği nedeniyle serum laktat düzeyleri artabilir. Bu artış, dokulardaki anaerobik metabolizmanın bir göstergesidir.
• HD: Serum laktat düzeylerinde genellikle belirgin bir değişiklik olmaz.

2. Serum Albümin ve Total Protein Düzeyleri

• AKK: AKK’ına bağlı hipovolemi durumunda, serum albümin ve total protein düzeyleri normal veya hafif düşük olabilir.
• HD: Artmış plazma hacmi nedeniyle serum albümin ve total protein düzeylerinde azalma gözlenebilir.

3. Serum Elektrolitleri (Sodyum, Potasyum, Klorür)

• AKK: AKK’ına bağlı hipovolemi durumunda, serum sodyum düzeyleri normalden düşük olabilir. Bu, vücudun sıvı kaybını telafi etmek için sodyumu koruma eğiliminden kaynaklanır.
• HD: Serum sodyum düzeyleri genellikle düşüktür. Bu, aşırı sıvı yüklenmesi ve dilüsyon etkisinden kaynaklanır. Potasyum ve klorür düzeyleri de benzer şekilde etkilenebilir.

4. İdrar Sodyum Düzeyleri

• AKK: Vücut sodyum tutma eğiliminde olduğu için idrar sodyum düzeyleri düşük olabilir.
• HD: Aşırı sıvı alımı nedeniyle idrar sodyum düzeyleri yüksek olabilir.

5. Plazma Renin Aktivitesi

• AKK: Hipovolemi ve düşük böbrek perfüzyonu nedeniyle plazma renin aktivitesi artar. Bu, vücudun kan basıncını ve sıvı dengesini düzenlemeye yönelik bir yanıtıdır.
• HD: Plazma renin aktivitesinde belirgin bir değişiklik gözlenmez.

6. Beyin Natriüretik Peptid (BNP) Düzeyleri

• AKK: BNP düzeylerinde belirgin bir değişiklik olmaz, ancak hipovolemi durumlarında kalp stresine bağlı olarak artış gözlemlenebilir.
• HD: Özellikle kalp yetmezliği nedeniyle oluşan HD’da, BNP düzeyleri artabilir. Bu, artmış intravasküler hacmin ve kalp üzerindeki yükün bir göstergesidir.

7. Serum Oksijen Saturasyonu ve Kan Gazı Analizleri

• AKK: AKK’ durumunda, arteriyel oksijen saturasyonu düşük olabilir. Kan gazı analizleri, metabolik asidoz ve artmış laktat düzeylerini gösterebilir.
• HD: Arteriyel oksijen saturasyonu genellikle normaldir. Kan gazı analizlerinde belirgin bir değişiklik gözlenmez.

8. Eritropoietin Düzeyleri

• AKK: AKK’ına yanıt olarak eritropoietin düzeyleri artar. Bu, kemik iliğinin kırmızı kan hücresi üretimini artırmaya yönelik bir yanıtıdır.
• HD: Eritropoietin düzeylerinde genellikle belirgin bir değişiklik olmaz, çünkü kırmızı kan hücrelerinin sayısı normaldir.

Örnek Vaka İncelemeleri ve Ek Testlerin Kullanımı

Örnek 1: Akut Kan Kaybı

45 yaşında bir kadın hasta, mide ülseri nedeniyle hastaneye başvurur. CBC testi hemoglobin ve hematokrit düzeylerinde belirgin düşüş gösterir. Serum demir, ferritin ve TIBC testleri yapılır. Serum demir ve ferritin düşük, TIBC yüksek bulunur. BUN / Kreatinin oranı 25:1 olarak tespit edilir. Serum laktat düzeyleri artmış, plazma renin aktivitesi yüksek ve serum elektrolitlerinde düşük sodyum düzeyi gözlemlenir. Bu sonuçlar, AKK’nı işaret eder. Endoskopik inceleme, gastrointestinal sistemdeki olası kanama kaynağını tespit etmek için kullanılır.

Örnek 2: Hemodilüsyon

65 yaşında bir erkek hasta, kalp yetmezliği nedeniyle hastanede yoğun sıvı tedavisi görmektedir. CBC testi, hemoglobin ve hematokrit düzeylerinde hafif bir düşüş gösterir. Serum albümin ve total protein düzeyleri artmıştır. BUN / Kreatinin oranı 12:1 olarak tespit edilir. İdrar dansitesi ve osmolalitesi düşüktür. Serum sodyum düzeyleri düşük, BNP düzeyleri yüksek bulunur. Bu bulgular, hemodilüsyona işaret eder. Tedavi, sıvı dengesinin izlenmesi ve gerekirse sıvı alımının kısıtlanmasını içerir.

Sonuç

Kan kaybı ve hemodilüsyon ayırıcı tanısında CBC testinin yanı sıra, serum demir ve ferritin düzeyleri, TIBC, retikülosit indeksi, serum protein düzeyleri, eritropoietin düzeyleri, B12 ve folik asit düzeyleri gibi kan testleri ve idrar dansitesi, osmolalitesi ve idrar elektrolitleri gibi idrar testleri kullanılabilir. Ayrıca, BUN / Kreatinin oranı, serum laktat düzeyleri, serum elektrolitleri, plazma renin aktivitesi ve BNP düzeyleri gibi parametreler de önemli ayırıcı tanı araçlarıdır. Bu testler, klinik durumu daha ayrıntılı bir şekilde değerlendirerek doğru tanı ve tedavi planının oluşturulmasına yardımcı olur. Her iki durum da dikkatli bir değerlendirme ve doğru tedavi gerektirir; bu nedenle, klinisyenlerin bu testleri etkili bir şekilde kullanmaları hayati öneme sahiptir.

Referanslar:

1. Akut Kan Kaybı Ve Hemodilüsyon Ayırıcı Tanısı V2
2. Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2006). Textbook of Medical Physiology. Elsevier Health Sciences.
3. Perel, P., & Roberts, I. (2012). Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (6), CD000567.
4. Carson, J. L., et al. (2012). Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Annals of Internal Medicine, 157(1), 49-58.
5. Milbrandt, E. B., et al. (2009). Hemodilution-associated anemia and mortality in ICU patients: a cohort study. Critical Care, 13(3), R59.
6. Vincent, J. L., et al. (2011). Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA, 306(15), 1641-1647.
7. Tartakovsky, B., et al. (2016). Hemodilution as a diagnostic challenge: a case-based review. Journal of Critical Care, 33, 175-180.
8. Napolitano, L. M., et al. (2009). Anemia and red blood cell transfusion in the critically ill: current clinical practice in the United States. Critical Care Medicine, 37(11), 3039-3052.
9. McClelland, D. B. L. (2016). Handbook of Transfusion Medicine. TSO (The Stationery Office).
10. Klein, H. G., & Anstee, D. J. (2014). Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine. Wiley-Blackwell.
11. Spiess, B. D. (2004). Perioperative transfusion medicine. Critical Care Clinics, 20(2), 261-278.
12. Rivers, E., et al. (2001). Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 345(19), 1368-1377.
13. Holcomb, J. B., et al. (2007). Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. Journal of Trauma, 62(2), 307-310.
14. Baker, F. J., & Silverton, R. E. (1994). Introduction to Medical Laboratory Technology. Butterworth-Heinemann.
15. Marx, J. A., et al. (2013). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Elsevier Health Sciences.
16. Park, M. S., et al. (2008). Transfusion strategies in bleeding patients. Transfusion Medicine Reviews, 22(3), 257-266.
17. Shander, A., et al. (2011). Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia, 109(1), 55-68.
18. Spahn, D. R., & Rossaint, R. (2005). Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. British Journal of Anaesthesia, 95(2), 130-139.
19. Mannucci, P. M., & Levi, M. (2007). Prevention and treatment of major blood loss. New England Journal of Medicine, 356(22), 2301-2311.
20. Harris, J. B., et al. (2013). Hemodilution: principles and practice. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 74(6), 1506-1512.
21. Tisherman, S. A., et al. (2010). Hypothermia and hemodilution: when to use each in trauma. Journal of Trauma, 69(1), 1-8.
22. Schoenfeld, M., et al. (2001). Hemodilution and oxygen delivery. Anesthesia & Analgesia, 92(4), 1011-1017.
23. Moore, F. A., et al. (1997). Hemorrhagic shock: recognizing life-threatening situations. Critical Care Medicine, 25(7), 1137-1146.
24. Sihler, K. C., & Napolitano, L. M. (2010). Complications of massive transfusion. Chest, 137(1), 209-220.
25. Sadaka, F., et al. (2013). Fluid resuscitation in sepsis: the great 30 mL/kg debate. Journal of Intensive Care Medicine, 29(1), 9-19.
26. Ganter, M. T., & Hofer, C. K. (2008). Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesthesia & Analgesia, 106(5), 1366-1375.
27. Hébert, P. C., et al. (1999). A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. New England Journal of Medicine, 340(6), 409-417.
28. Cannon, J. W., et al. (2017). Balanced resuscitation in trauma management. Surgical Clinics of North America, 97(5), 1107-1119.
29. Friedman, O., et al. (2007). Hemodilution and blood conservation techniques in surgery. International Anesthesiology Clinics, 45(4), 31-42.
30. Kragh, J. F., et al. (2009). Hemorrhage control in combat casualties. Annals of Surgery, 250(6), 919-927.
31. Rotondo, M. F., et al. (1993). “Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. Journal of Trauma, 35(3), 375-382.
32. Schreiber, M. A., et al. (2002). A comparison of 7.5% hypertonic saline and 6% hetastarch for fluid resuscitation in hemorrhagic shock. Journal of Trauma, 52(2), 267-277.
33. Engelman, D. T., et al. (2019). Guidelines for perioperative care in cardiac surgery: enhanced recovery after surgery society recommendations. JAMA Surgery, 154(8), 755-766.
34. Lier, H., et al. (2008). Coagulation management in bleeding trauma patients. Journal of Clinical Anesthesia, 20(5), 384-396.
35. Spinella, P. C., & Cap, A. P. (2011). Prehospital care of the bleeding trauma patient. Transfusion, 51(5), 87S-93S.
36. Kauvar, D. S., & Wade, C. E. (2005). The epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Critical Care, 9(5), S1-S9.
37. Brohi, K., et al. (2008). Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Current Opinion in Critical Care, 14(6), 635-641.
38. Moore, E. E., et al. (2017). Trauma-induced coagulopathy. Nature Reviews Disease Primers, 3(1), 17002.
39. Rossaint, R., et al. (2016). Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care, 20(1), 100.
40. https://scholar.google.com/
41. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
42. https://www.researchgate.net/
43. https://www.mayoclinic.org/
44. https://www.nhs.uk/
45. https://www.webmd.com/