Apandisit Belirtileri 2: Evde Apandisit Testi

100 / 100

Makalemde, çocukta apandisit hastalığının nedenleri, belirtileri, evde apandisit testi, tıbbi ve cerrahi tedavisini detaylı anlatacağım. Akut apandisit, akut inflamasyon ve en yaygın olarak basitçe appendiks olarak adlandırılan appendiks vermiformis enfeksiyonudur. Appendiks, çekumdan kaynaklanan kör bir yapıdır. Karın ağrısının en sık nedenlerinden biridir. Çocuklarda acil karın cerrahisine yol açan en sık görülen durumdur. Appendiks, apendektomiye yol açabilecek diğer enfeksiyöz, enflamatuar veya kronik işlemlerde yer alır.

Sağlık Bilgisi İçeriği

Apandisit Belirtileri 2: Evde Apandisit Testi

Tanıda gecikme, özellikle küçük çocuklarda, perforasyon ve buna bağlı komplikasyonlarla ilişkilidir. İleri radyolojik görüntüleme ile rüptür oranlarında iyileşme sağlanmıştır. Apandisit eşdeğeri vakaları doğrulamak için kullanılan görüntüleme ile klinik bir tanıdır. Hastalık için kesin tedavi şu anda apendektomidir. Teşhis üzerine antibiyotiklerin başlatılması, enfeksiyon sürecini yavaşlatmak ve appendiks perforasyonunun ilerlemesini önlemek için önemlidir.

Herhangi bir değerlendirme ve tedavi planının anahtarı şunlardır: Hastanın acısını ve rahatsızlığını erken ve tutarlı bir şekilde hafifletmek; hasta ve ailesi ile planlar hakkında iletişim kurmak; muayene sık sık tekrarlamak; ayırıcı tanıyı uygun şekilde ayarlamak; ve kesin bir teşhis konulmazsa hastayı gözlem için takibe almak. En yaygın kullanılan antibiyotik rejimi, piperasilin / tazobaktam veya ampisilin / klavulanik asit veya ampisilin, klindamisin (veya metronidazol) ve gentamisin kombinasyonu gibi penisilin bazlı bir rejimdir. Bir penisilin alerjisi varsa sefalosporinler, aminoglikositler ve klindamisin içeren rejimler kullanılır.

Apendiks Vermiformis Anatomisi

Appendiks genellikle 5-10 cm uzunluğundadır. Çoğu çocukta karnın sağ alt kadranında bulunan çekumdan kaynaklanır. Her ne kadar appendiks tabanı çekuma sabitlense de, uç pelvis, retroekal ya da ekstraperitoneal içine yerleştirilebilir. Appendiks anatomik pozisyonunun, appendiks iltihaplı hale geldiğinde semptomları ve hassasiyet bölgesini belirlediğine dikkat ediniz. Appendiks ile ilişkili viseral sinir lifleri tipik olarak ilk önce iltihaplandığı için, genellikle T10 dermatome yoluyla periumbilikal bölgeye lokalize belirtiler vardır. Periton zarının somatik duyusal lifleri iltihaplanma sürecine dahil olduklarında, ağrı sıklıkla sağ alt karına geçer ve hassasiyet iltihap bölgesine odaklanır.

Appendiks, tipik kolon epiteli ile kaplıdır. Submukoza, doğumda çok az olan lenfoid folikülleri içerir. Bu sayı, 10-20 yaşlarında yavaş yavaş yaklaşık 200 folikülün zirvesine yükselir ve ardından düşer. 30 yaşından büyük kişilerde, bu sayı yarıdan az bulunur ve bu sayı yetişkinlikte azalmaya devam eder. Appendiks, bağırsak florası için bağırsak enfeksiyonlarından iyileşmeye yardımcı olabilecek bir rezervuar görevi görür. Bununla birlikte, bu işlev yaşam için hayati değildir ve appendiksin çıkarılması iyi tolere edilir.

Akut Apandisit Patofizyolojisi

Gelenek, appendiks bir kez tıkandığında, lümeninde sıkışan bakterilerin çoğalmaya başladığını ve apendiksin dağıldığı gözlenir. Artan intralüminal basınç, venöz drenajı engeller ve apandeks tıkalı ve iskemik hale gelir. Bakteriyel enfeksiyon ve iskemi kombinasyonu nekroz ve kangrene ilerleyen iltihap üretir. Appendiks, kangren olduğunda, delinir (perforasyon). Tıkanıklıktan perforasyona ilerleme genellikle 72 saatten fazla sürer.

Bir çalışmada, apendiks perforasyonunun çocuklarda, özellikle küçük çocuklarda, yetişkinlere göre daha yaygın olduğunu kaydedilmiştir. Başladıktan sonraki 24 saat içinde önemli bir perforasyon riski kaydedildi (% 7.7) ve semptomların süresiyle birlikte arttığı bulundu. Perforasyon, ameliyat öncesi semptomların süresi ile doğrudan ilişkiliyken, risk hastane içi gecikmeden ziyade hastane öncesi gecikme ile daha fazla ilişkiliydi.

Apandisitin ilk evresinde hasta, apandeksin T10 inervasyonundan dolayı sadece periumbilikal ağrı (göbek çevresinde) hissedebilir. Enflamasyon kötüleştikçe, apendiks serosal yüzeyinde bir eksüda oluşur. Eksüda parietal peritona değdiğinde, daha yoğun ve lokalize bir ağrı gelişir. Perforasyon, enflamatuar sıvı ve bakterilerin karın boşluğuna salınması ile sonuçlanır. Bu ayrıca periton yüzeyini de iltihaplandırır ve peritonit gelişir. Peritonitin yeri ve kapsamı (dağınık veya lokalize), omentum ve bitişik bağırsak halkalarının lümen içeriğinin dökülmesini içerme derecesine bağlıdır.

İçerikler duvarla kaplanır ve bir apse oluşturursa, ağrı ve hassasiyet apse bölgesine lokalize olur. İçerikler duvarla kaplanmazsa ve sıvı periton boyunca hareket edebiliyorsa, ağrı ve hassasiyet genelleşir.

Etyoloji

Akut apandisit, sunum ve patofizyolojide biraz değişkenlik gösteren karmaşık bir hastalıktır. Hastalığın etiyolojisi, epidemiyolojisi ve doğal tarihçesini açıklamak için çeşitli teoriler geliştirilmiştir. Birçoğu apandisitin kör uçta tıkanmasından kaynaklandığını ve bunun da kapalı bir halka meydana geldiğini iddia ediyor. Çocuklarda tıkanma genellikle submukozal foliküllerin lenfoid hiperplazisinden kaynaklanır. Bu hiperplazinin nedeni tartışmalıdır, ancak dehidratasyon ve viral enfeksiyon önerilmiştir. Appendiks tıkanmasının diğer bir yaygın nedeni bir dışkıdır.

Nadir sebepler arasında yabancı cisimler, paraziter enfeksiyonlar (örneğin, nematodlar) ve enflamatuar darlıklar bulunur. Obstrüktif apandisit teorisi yaygın olarak öğretilmektedir, ancak cerrahların bu yaygın hastalıkla ilgili deneyimlerine ilişkin tüm verileri açıklamaz. Apandisit salgınları ve kümelerinin gerçek bir enfeksiyöz etiyolojiyi olası bir etiyolojik ajan haline getirdiği bildirilmiştir.

Apendisiti olanların birinci derece akrabaları olan ailelerde, genetiğin bu durumu geliştirme riskinin daha yüksek olduğu görünmektedir. Çok yaygın olsa da, bu hastalık sürecinin etiyolojisi veya patofizyolojisi hakkında pek bir şey anlaşılmamıştır.

Akut Apandisitte Prognoz

Genellikle prognoz mükemmeldir. Tanı anında apandiseal perforasyon oranı % 20-35 arasındadır. Perforasyon oranı 3 yaşından küçük çocuklar için % 80-100, 10-17 yaş arası çocuklar için % 10-20’dir. Yırtık apandisiti (perforasyon) olan çocuklar, karın içi apse oluşumu ve ince bağırsak tıkanıklığı riski altındadır ve hastanede uzun süre kalmaları (birkaç hafta veya daha uzun) gerekir. Çocuklar için ölüm oranı % 0.1-1’dir.

Antibiyotiklerin başlatılması, tedavide en kritik adımı temsil eder.

Çocuklarda apendektomi ertesi sabaha kadar gecikse bile antibiyotik başlatıldığında perforasyon oranlarında artış olmaz.

Yaygın olarak, bazı akut apandisit vakaları, birkaç haftadan aylara kadar ertelenen interval apendektomi ve antibiyotiklerle tedavi edilir. Akut apandisit atağı için sadece antibiyotik kullanma yaklaşımını tüm apandisit tiplerine genişletmek için veriler artmaktadır. Birçok merkez, devam etmekte olan araştırma denemelerinde bu yaklaşımı sürdürmektedir.

Apandisit nedeniyle ölümün, en çok yenidoğanlarda ve bebeklerde görülmesini 2 nedeni vardır:

Bu yaş grubunda nadirdir; bu nedenle, doktorun şüphe endeksi yüksek olmadığı sürece, şüpheli ayırıcı tanılar listesinde genellikle alt sıralardadır.
Çok genç hastalar ağrılarının yerini ve doğasını ifade edemiyorlar. Bazı yenidoğanlarda ateş bile olmaz. Genellikle, hastanın tek belirtisi, sinirlilik veya inkobilitedir.

Çocukta Apandisit Belirtileri ve Evde Apandisit Testi

Klasik anoreksi ve belirsiz periumbilikal ağrı öyküsü, ardından ağrının sağ alt kadrana (RLQ) göç etmesi, ateş ve kusmanın başlangıcı, hastaların % 60’ından azında görülür. Eğer apandisit perfore olursa, yaygın karın ağrısı ve peritonit gelişimi ile birlikte bir miktar ağrı hafiflemesi olur. Bazı hastalar klasik tarzda ilerlemelerine rağmen, bazı hastalar klasik modelden sapma gösterir. Atipik sunumlar, nörolojik olarak bozulmuş ve immün sistemi baskılanmış hastalarda ve ayrıca başka bir hastalık için zaten antibiyotik olan çocuklarda yaygındır.

Olguların % 15’ini oluşturan bir retroçekal apandisiti olan hastalarda, belirti ve bulgular RLQ’da değil, psoas kasında, yan veya sağ üst kadranda yerleşir. Diğer hastalarda, apendiksin ucu pelvisin derinliklerindedir ve belirti ve semptomlar rektum veya mesaneye lokalize olur, dışkılama veya boşalma ile ağrı ile sonuçlanır. Çocuğun sunumunun belirli özellikleri perfore bir apandisiti işaret eder. 6 yaşından küçük olan ve semptomları 48 saatten uzun süren bir çocuğun perfore olması çok daha olasıdır. Çocuğun karın ağrısı yaygın olur ve yüksek bir kalp atış hızına ve 38 ° C’den yüksek bir sıcaklığa sahiptir.

Bir çalışmada 24 saat içinde önemli bir perforasyon riski kaydedildi (% 7,7) ve bir çalışmada semptomların süresi arttıkça arttığı tespit edildi. Perforasyon, ameliyat öncesi semptomların süresi ile doğrudan ilişkiliyken, risk hastane içi gecikmeden ziyade hastane öncesi gecikme ile daha fazla ilişkiliydi.

Çocukta Apandisit Ağrısı

Hastaların hepsinde karın ağrısı ve çoğunda anoreksi vardır. Bu bulguların her ikisinin de bulunmaması söz konusu apandisit tanısına soru işareti koymalıdır. Hastaneye gelirken, araba hareket ettikçe ağrısının arttığını belirten bir çocuk periton tahrişine işaret ediyordur. Şiddetli ağrının akut başlangıcı, akut apandisit için tipik değildir, ancak volvulus, testis torsiyonu, over torsiyonu veya intussusepsiyon gibi akut iskemik şartlarda görülür .

Ağrı başlangıçta sağ alt kadranda yer alıyorsa, şiddetli kabızlık düşünülmelidir.

Özellikle kabızlık öyküsü olmayan bir çocukta, kabızlığa ağrı bağlanırken yüksek bir şüphe indeksi korunmalıdır. Birçok çocuk apandisitin erken belirtilerini bildirmez ve sadece RLQ’da lokalize olduğunda ağrıyı söyler. Ek olarak, retroçekal apandisitli çocukların kayda değer ağrılarında gecikme olur ve bu da sunumda gecikmeye neden olur. Hastalık ilerledikçe, ağrı parietal peritonun iltihaplanması nedeniyle RLQ’a göç eder. Bu ağrı, ilk ağrıdan daha yoğun, sürekli ve lokalizedir. Bu ağrı kayması nadiren diğer karın hastalıklarında ortaya çıkar.

Atipik ağrı yaygındır ve hastaların % 40-45’inde görülür. Bu başlangıçta lokalize ağrıları olan ve içsel belirtileri olmayan çocukları içerir. Pelvik apandisit ile idrar yaparken ağrı görülür.

Akut Apandisitte Mide bulantısı ve Kusma

Apandisitin benzersiz bir özelliği, yavaş yavaş başlayan ağrı ve ardından kusmadır. İlk önce kusma gastroenteritte daha tipiktir. Genellikle ağrıdan önce meydana gelen kusma olağandışıdır. Bununla birlikte, retroçekal apandisiti olan hastalarda, özellikle sağ kolonun arka yüzeyi boyunca uzananlarda, appendiks iltihabı, yakındaki duodenumu tahriş eder, bu da RLQ ağrısının başlamasından önce bulantı ve kusmaya neden olur.

İshal

Belirgin diyare atipiktir ve hekim apandisiti ekarte etmeden diğer teşhisi düşünmelidir. Pelvik yerleşimli apandisiti olan hastalarda, apendiksin iltihaplanması zaman zaman rektumun tahriş edici bir uyarılmasına neden olur. Bu hastalar genellikle ishali bildirir. Bununla birlikte, daha yakın sorgulama üzerine, bu tür hastalar genellikle gerçek ishal yerine sık, küçük hacimli, yumuşak dışkıları tarif eder.

Ateş

Bu çocukların çoğu ateşsizdir veya düşük dereceli ateşi ve yanaklarının karakteristik olarak kızarması vardır. Şiddetli ateş, delinme olmadıkça yaygın değildir ve o zaman bile nadiren görülebilir. Bir çalışmaya göre, kusma ve ateş, apandisitli çocuklarda diğer karın ağrısı nedenleri olan çocuklardan daha sık rastlanan bulgulardır.

Çocukta Apandisitin muayene bulguları nelerdir, Evde apandisit testi nasıl yapılır?

Çocuklarda fizik muayene bulguları yaşa bağlı olarak değişir. Sinirlilik yenidoğanda tek belirti olabilir. Daha büyük çocuklar genellikle rahatsız edici veya geri çekilmiş görünmektedir. Periton tahrişi nedeniyle hareketsiz durmayı tercih ederler. Genç hastalar sıklıkla klasik tarzda ortaya çıkar. Çocuğun muayenesi beceri, sabır ve sıcak eller gerektirir. Çocuğun ilk ve sürekli gözlemlenmesi kritik öneme sahiptir. Yatakta, belki de bacakları bükülmüş durumdayken yatağında yatan sessiz bir çocuk; gülen, oynayan ve odanın içinde dolaşan bir çocuktan daha risklidir.

Muayene tam olarak yapılmalı ve karın dışındaki bölgelerle başlamalıdır. Alt lob pnömonileri karın bulgularına neden olabileceğinden, böyle bir öykü çıkarılmalı ve tam bir göğüs muayenesi yapılmalıdır. Ayrıca karın ağrısının bir nedeni olarak idrar yolu enfeksiyonunu (İYE) dışlamak da önemlidir. Çocuklar fizik muayeneyle işbirliği yapma yetenekleri bakımından farklılık gösterir. Fiziksel muayeneyi çocuğun yaşına ve gelişim evresine göre uyarlamak önemlidir.

Genel Muayene

Hastaların genel durumu, onlarla etkileşime geçmeden önce gözlemlenmelidir. Hastanın faaliyet durumu veya çekilme durumu bize bilgi verir. Çocuğun yürüyüşü gözlenir. Ancak, diğer nedenlerin göz ardı edilmemesi gerekir.

Kardiyak ve Pulmoner Muayene

Kalp ve akciğerlerin değerlendirilmesindeki bulgular tipik olarak hastanın genel durumunu yansıtır. Hastalar genellikle dehidrate veya acı çekerler ve taşikardi veya taşipneik olurlar. Pediatrik hastalarda çok iyi fizyolojik rezerv vardır ve çok hasta olana kadar herhangi bir genel semptom göstermezler.

Karın Muayenesi

Karnın tam muayenesi altın standarttır. Karnı muayene etmeden önce, çocuğa bir parmakla maksimal ağrı bölgesine işaret etmesini isteyin. En uzaktaki alandan elle temas etmeye başlayın. Çocuk özellikle endişeli ise, palpasyon bir stetoskop ile yapılabilir. Okul ve aile üyelerine ilişkin dikkat dağıtıcı sorular, muayene sırasındaki endişeyi gidermek için yardımcı olur. Bu sorgulama sırasında çocuğun yüz ifadelerini gözlemlemek ve elle hissetmek çok önemlidir.

Karın palpasyonu rektusun veya oblik kasların istemsiz korunması için nazik ve hafif bir dokunuşla yapılmalıdır. Erken apandisitte, çocuklar önemli koruyucu davranış ya da periton belirtileri göstermeyebilir. Küçük çocuklarda yaygın karın ağrısı ve peritonit ile ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir, çünkü omentumları iyi gelişmemiştir ve perforasyonu sınırlayamaz.

Tipik olarak, akut apandisit’te maksimum hassasiyet RLQ’deki McBurney noktasında (mcburney hassasiyeti) bulunur.

Apandisit perfore olmuşsa RLQ’da bir kitle elle tutulabilir. Bununla birlikte, appendiks birçok pozisyonda olabilir. Medial olarak yerleşmiş bir apandisiti olan hastalar, suprapubik hassasiyetle ortaya çıkar. Yanal yerleşmiş bir apandisiti olan hastalar sıklıkla yan kanat hassasiyetine sahiptir. Retroçekal apandisitesi olan hastalar enfeksiyon ilerleyinceye veya apandisit perforasyonuna kadar hiçbir hassasiyet göstermeyebilir.

Rousing işaretinin varlığı (sol taraftaki palpasyona veya perküsyona yanıt olarak RLQ’da ağrı) peritoneal tahrişi kuvvetle önerir. Psoas işaretini değerlendirmek için, çocuğun sol tarafına geçin ve kalçaya doğru sağ bacağını çekin. Olumlu bir cevap, psoas kasının (retroekal apandisit) üstündeki enflamatuar bir kitleyi ortaya koymaktadır.

Esnek sağ uyluk dahili olarak çevirerek obtüratör işaretini kontrol edin. Olumlu bir cevap, obturator boşluğun (pelvik apandisit) üzerinde yer alan enflamatuar bir kitleyi göstermektedir.

Karın muayenesi sırasında, rebound hassasiyetinden kaçınmaya çalışın.

Bu acı verici bir uygulamadır ve inceleme sırasında elde edilen veri güvenilir değildir. Peritonit, sağ alt kadran üzerinde hafif vurmalı olarak doğrulanabilir. Karın duvarı kas sisteminin istemsiz kasılması (istemsiz koruma) ve hassasiyet, çocuğa minimum stres veya rahatsızlık ile ortaya çıkarılabilir.

Hastanın peritoneal tahriş olduğunu tespit etmek için başka yöntemler kullanılabilir. Hastadan yatar pozisyonda oturması, öksürmesi, yukarı ve aşağı zıplaması ya da sırtüstü pozisyonda iken pelvisini yataktan kaldırması istenerek, periton tahrişinin varlığında ağrı gözlenebilir. Alternatif olarak, diğer kabul edilebilir manevralar hastanın ayak tabanına dokunmak ve sedyeyi sallamaktır. Apandisiti olan bir çocuk tipik olarak periton tahrişine bağlı olarak yalan söylemeyi tercih eder.

Rektal Muayene

Dijital (parmakla) rektal muayene sıklıkla ertelenir, ancak özellikle cinsel açıdan aktif ergen kızlarda, doğru tanı konmasında yardımcı olur. Hastaya muayenenin rahatsız edici olduğu ancak keskin bir acıya neden olmaması gerektiği söylenmelidir. Hastanın anüsünün kalibresi dikkate alınmalı ve genç hastaları muayene etmek için daha küçük parmaklar kullanılmalıdır. Rektal muayene, özellikle yapılan karın muayenesi bulgularının eşit ve peritoneal irritasyon belirtisi olabileceği pelvik apandisiti olan çocuklarda önemlidir.

Belirlenecek nesnel bilgiler, iltihaplı bir kitleyi içerir. Rektumun sağ taraftaki hassasiyeti, pelvik apandisitli hastalarda veya pelviste karın içindeki başka bir yerde iltihaplı bir apandisitten toplanan irin olanlarda klasik bulgudur. İletişim kurabilen hastalara rektumun farklı alanlarında hassasiyet olup olmadıkları sorulmalıdır. Küçük bir çocuktaki rektal muayene tamamen objektif olmak zorunda olur, çünkü hassasiyetteki farklılıkları iletemeyebilir veya muayeneden genel rahatsızlık duyabilirler.

Genitoüriner Muayene

Dış genitoüriner (GU) muayene, pubertal kızlarda hematokolposu, ve erkeklerde testis veya skrotal hassasiyeti ekarte etmek için yararlıdır.

Pelvik Muayene

Cinsel açıdan aktif ergen kızlarda, hassasiyet (adneksiyal ve / veya servikal hareket hassasiyeti), kitleler, kanama veya akıntı açısından değerlendirmek için bir pelvik muayene düşünülmelidir.

Atipik Bulgular

Becker ve arkadaşları, tanı alan hastaların % 44’ünün aşağıdaki atipik özelliklerin 6 veya daha fazlasına sahip olduğunu bulmuşlardır:
1. Ateş yok
2. Rousing işaretinin olmaması
3. Normal veya artmış barsak sesleri
4. Rebound ağrısı yok
5. Ağrı göçü yok
6. Koruma (defans) yok
7. Ağrı başlangıcı ani
8. Anoreksiya yok
9. RLQ’da maksimal ağrının olmaması
10. Perküsyon hassasiyetin olmaması

Çocukta Apandisit Belirtileri ve Apandisit Ameliyatı (Öncelik TANISAL yöntemler)

Apandisit belirti ve semptomları spesifik değildir ve diğer teşhislerde ortaktır. Hastada bulantı, kusma ve ishal olmadıkça apandisit yerine gastroenterit teşhisi koymayın. Kusma ve ishalin varlığında bile, retroekal veya pelvik apandisitin olağandışı sunumlarını düşünün. Ek olarak, apandisit lenfoid hiperplazi ile ilişkili bir gastroenterit sekeli olarak gelişebilir. Tanı yapılamaması durumunda spesifik olmayan karın semptomları olan hastalarda bilinmeyen etiyolojinin karın ağrısını teşhis edin. Bu hastalar yakın takiple taburcu edilir.

Hastalara 8-12 saat içinde yeniden değerlendirilmelerini veya acil servise dönmelerini söyleyin.

Şüpheli muayene bulguları olan ve erken apandisiti olduğundan şüphelenilen hastalar, seri abdominal muayeneler için gözlem için veya ultrasonografi veya abdominal BT taraması ile görüntüleme için kabul edilmelidir. Kabızlık belirti ve semptomların düzelmesi ile birlikte lavman ve / veya dışkı yumuşatıcılarla teşhis ve tedavi edilirse, hastaya ve aileye gelecekte karın ağrısının tekrarının tekrarlayan kabızlık veya akut apandisit olabileceğini ve tıbbi yardım alınabileceğini bildirin.

Apandisit, immün sistemi baskılanmış ve gelişimsel olarak gecikmiş gibi özel hasta popülasyonlarında düşünülmelidir. Bebeklerde nadir görülür. Bir bebekte varsa, Hirschsprung hastalığının teşhisi de göz önünde bulundurulmalıdır.

Akut Apandisit Ayırıcı Tanısında, Dikkate alınacak diğer sorunlar şunlardır:

Yumurtalık kisti
Yumurtalık torsiyonu
Pelvik inflamatuar hastalık (PID)
Gebelik
Ektopik gebelik
Böbrek taşı
Mezenterik lenfadenit
Yumurtlama ağrısı
Zatürre (sağ alt lob)
Nötropenik tifilit
Lenfoma
Epiploik apandisit
Paratubal kistler
Volvulus
Typhlitis
Omental burulma (Omentum torsiyonu)

Akut apandiseal apse veya kitle için majör ayırıcı tanılar Crohn hastalığı ve maligniteyi içerir.

Ayırıcı Tanı

Testis Torsiyonu
Ektopik Gebelik
Hemolitik-Üremik Sendrom
Henoch-Schonlein Purpura
intussusception
Meckel Diverticulum
Nefrolitiazis
Yumurtalık kistleri
Yumurtalık Burulması (Over torsiyonu)
Pediatrik Kabızlık
Pediatrik Gastroenterit
Pediatrik Pyelonefrit
Pediatrik Üriner Sistem Enfeksiyonu
Pelvik inflamatuar hastalık
Gebelik Teşhisi
Testis Torsiyonu

Genel Yaklaşım

Enfeksiyonun zamanında teşhis edilmesi, karın ağrısı çeken çocuklarda zor bir iştir. Laboratuar bulguları şüpheyi artırır ancak tanısal değildir. Olası bir hasta için minimum laboratuvar çalışması, diferansiyel ve idrar tahlili olan bir beyaz kan hücresi (WBC) sayısını içerir. Etiyoloji belirsiz olduğunda karaciğer fonksiyon testleri, amilaz ve lipaz değerlendirmeleri yararlıdır. İntravenöz kontrast BT taramasından önce bazal kan üre azotu (BUN) ve kreatinin gerekir.

İnterlökin 6 ve C-reaktif protein (CRP) analizleri gibi diğer çalışmalar da tanıda bazıları tarafından savunulmaktadır. Bununla birlikte, çoklu klinik serilerde, bu çalışmaların net bir yararı olmadığı ve çoğu zaman sadece değerlendirmenin maliyetini arttırdığı gösterilmiştir.

CBC Tetkiki (Hemogram)

WBC sayısı, hastaların yaklaşık % 70-90’ında yükselir. Ancak, WBC sayısı diğer birçok abdominal koşullarda da yükselir. Ayrıca, WBC sayısı genellikle ilk 24 saatlik semptomlar içinde referans aralığındadır. Yükseklik sadece hastalık süreci ilerledikçe ortaya çıkma eğilimindedir ve genellikle hafiftir. Bu nedenle, öngörü değeri sınırlıdır. Nötrofil veya bant sayısının yükselmesi, toplam WBC sayısının artışı olmadan görülebilir ve tanıyı destekleyebilir.

WBC’lerin 15.000 hücre / μL’yi aşması durumunda, hastanın perforasyonu daha olasıdır. Bununla birlikte, bir çalışmada basit apandisitli çocukların ve perfore apandisitli çocukların WBC sayısında bir fark bulunmadı. İmmün sistemi baskılanmış hastada, 800’den az bir nötrofil sayısı, tiflitis gösterebilir.

İdrar Tahlili (TİT)

İdrar tahlili, enfeksiyon ve böbrek taşları da dahil olmak üzere idrar yolu hastalıklarının tespitinde faydalıdır. Bununla birlikte, mesanenin veya üreterin iltihaplı bir apandisit tarafından tahrişi, birkaç idrar WBC’sine neden olabilir. Alan başına (hpf) 20 veya daha fazla WBC bulunması, idrar yolu enfeksiyonu olduğunu gösterir.

Hematüri böbrek taşları, idrar yolu enfeksiyonu, Henoch-Schönlein purpurası veya hemolitik-üremik sendromdan kaynaklanabilir. Bununla birlikte, flegmone bir apandisit veya apse üretere komşu olduğunda, apandisitli hastaların % 20’sinde az sayıda kırmızı kan hücresi (RBC) bulunabilir. Tipik olarak, idrar RBC’leri 20 / hpf’den daha azdır. Ketonüri dehidratasyonun göstergesidir ve perfore apandisitlerde daha sık görülür.

Normal idrar tahlili sonuçlarının tanısal değeri yoktur. Bununla birlikte, aşırı derecede anormal bir sonuç, karın ağrısının alternatif bir nedenini önerir.

Abdominal Radyografi

Abdominal radyografi bulguları apandisitli birçok kişide normaldir. Bununla birlikte, düz filmler şiddetli kabızlığın tanısına yardımcı olur. Kalsifiye bir apendiks fekaliti, enflamasyonu olan kişilerin % 10’undan azında bulunur, ancak varlığı tanıya işaret eder.

Apandisiti düşündüren radyografik bulgular dışbükey lomber skolyozu, sağ psoas marjının obliterasyonu, sağ alt kadran (RLQ) hava-sıvı seviyelerini, appendikste bulunan havayı ve lokalize ileusu içerir. Nadir durumlarda, perfore bir apandisit pnömoperiton üretir. Başka görüntüleme çalışmaları yapılmayacaksa, bir karın serisi yardımcı olur.

Ultrasonografi

BT taramalarındaki potansiyel radyasyon riskleri göz önüne alındığında, kademeli kompresyon ultrasonografi pediatrik akut apandisit değerlendirmesinde tercih edilen ilk görüntüleme yöntemi olur. Bu teknik, apandisitin yerini belirlemeyi ve sonra da lümenini sıkıştırmaya çalışmayı içerir.

Ultrasonografide tanı konulması için operatör appendiksi görselleştirmelidir. Ek olarak görselleştirilmemiş olsa bile, eğer ultrasonografi sekonder apandisit bulgusu göstermiyorsa (örneğin, hiperekoik mezenterik yağ, sıvı toplanması, lokalize dilate olmuş ince bağırsak döngüsü), apandisit daha güvenle dışlanır.

Olumlu bir bulgu, RLQ’da 6 mm veya daha geniş olan sıkıştırılamaz bir tübüler yapıdır (nonkomprese appendiks). Bu yapı ultrasonografik prob ile palpasyon sırasında hassaslaşır. Ek destekleyici bulgular arasında, apendiks lümenindeki sıvı, iltihaplı apendiks (sonografik McBurney noktası) üzerindeki fokal hassasiyet ve 6 mm veya daha büyük bir çap bulunur. Perfore apandisiti olan hastalarda, ultrasonografi periappendikeal bir flegmon veya apse formasyonu gösterir.

Abdominal ultrasonografinin çocuklarda apandisit tanısı için değerli olduğu kanıtlanmıştır, yayınlanmış raporların çoğu % 90-95 arasında bir duyarlılık, özgüllük ve doğruluk olduğunu göstermektedir.

Ayrıca, bazı yazarlar ultrasonografinin klinik izlenimden daha duyarlı ve spesifik olduğunu ve yalnız veya laboratuvar sonuçlarıyla birlikte kullanıldığında tanı doğruluğunu arttırdığını bulmuşlardır. Ultrasonografinin avantajları; invaziv olmama, radyasyon eksikliği, kontrast madde içermemesi ve minimal ağrıdır.

Ultrasonografinin dezavantajı, muayenenin doktora bağlı olması ve bazı kurumlarda bulunmamasıdır. Muayene zorluğu yaratan faktörler arasında, obezite ve appendikste yer alan bağırsakların gazla uzaklaştırılması sayılabilir. Bununla birlikte, bir çalışmanın sonuçları, ultrasonografinin, çocuğun vücut kitle indeksi (BKİ) ne olursa olsun, şüpheli apandisitte ilk tanısal görüntüleme çalışması olmaya devam etmesi gerektiğini belirlemiştir.

Ultrasonografi ayrıca alternatif patolojilerin (örn., Tubo-over apsesi, over torsiyonu, over kisti, mezenterik adenit) teşhisinde de faydalıdır.

Kontrastsız BT taraması ve ultrasonografiyi karşılaştıran Lowe ve arkadaşlarının prospektif bir çalışması, USG için % 100, % 88 ve % 91, gelişmiş BT taraması için sırasıyla % 97, % 100 ve % 98 duyarlılık, özgüllük ve doğruluk göstermiştir. Yine de diğerleri, perforasyon oranı ve negatif apendektomi oranının her iki testin de ikili olarak kullanılmasıyla azaltılabileceğini göstermiştir.

Bir çalışma, şüpheli çocuklar arasında, BT kullanımının azalmasıyla USG görüntülemesinin kullanımının önemli ölçüde arttığını bildirmiştir.

Nicole ve arkadaşlarının başka bir çalışması, bir pediatrik acil serviste apandisiti saptamak için, bakım noktası ultrasonlarından yüksek oranda yetersizliğini göstermiştir.

Bilgisayarlı Tomografi

BT tarama, çocuklarda tanı için yararlı bir yöntemdir. Radyasyona maruz kalma bir endişe olmasına rağmen, BT taramalarının % 97 kesinliğe sahip olduğu gösterilmiştir. BT taramasının avantajları, çoğu kurumda bulunabilirliği, tüm karnı değerlendirme ve apse ve flegmon saptama, dr becerisine bağımlı olmama ve BT taramalarını okumaya doktor aşinalığını içerir.

Apandisit belirtisi olan BT bulguları; kalınlaşmış bir appendiks, etrafına serpiştirilmiş yağ veya çekal duvarın kalınlaşmasını içerir.

Perfore apandisit gösteren BT bulguları arasında; peripendiyal veya periçekal hava, apse, flegmon ve yaygın serbest sıvı bulunur. Hastalık appendiksin tıkanması nedeniyle olduğundan ve iltihap tıkanmanın distalinde gerçekleştiğinden, kontrastın ekstravazasyonu veya geniş serbest hava nadir görülür. Bir hastanın karın boyunca veya diyaframın altında serbest havası olduğu tespit edilirse, diğer teşhisler değerlendirilmelidir.

BT taraması obez hastalarda veya lokalize apendiks apsesinin klinik olarak şüpheli olduğu hastalarda yardımcı olur.

Apseli hastalarda, BT taraması, abse’nin BT kılavuzlu drenajında da yardımcı olur. BT taramasında ultrasonografi ile benzer duyarlılık, özgüllük ve kesinlik olduğu bulundu. Dezavantajlar, yukarıda belirtilen radyasyona maruz kalma, oral ve intravenöz kontrast ve ilgili dezavantajları içerir.

Anderson ve arkadaşları, çocuk hastanelerindeki BT kullanımını analiz ederek pediatrik apandisit için BT görüntülemeyi en aza indirecek önerilerin etkinliğini araştırmıştır. Çalışma, akut apandisit için apendektomi uygulanan pediatrik hastalar için çocuk hastanelerinde BT (% 23 -% 70) ve ultrasonografi (% 75 – % 20) kullanımında anlamlı farklılıklar tespit etti.

BT taramalarının avantajları nedeniyle, ankete katılan Kuzey Amerikalı çocuk cerrahlarının % 62’si apandisit değerlendirmesi için tercih etti. Dikkat çekici bir şekilde, pediatrik cerrahların % 1’inden azı şüpheli her apandisit vakası için BT taramasını destekledi. Apandisit şüphesi olan hastaların % 51-58’i BT taraması geçiriyor.

Bununla birlikte, apandisit değerlendirmesi için üstün duyarlılık ve özgüllüğü ile BT taramasının yaygın şekilde kullanılmasına rağmen, çocuklarda negatif apendektomi oranı istatistiksel olarak anlamlı bir azalma göstermemiştir.

Peck ve arkadaşları ve Mullins ve arkadaşları, kontrastsız helical BT taraması kullanarak sırasıyla % 92-97 hassasiyet ve % 99.6-99 hassasiyet göstermiştir. Callahan ve arkadaşları, helical BT taraması ve rektal olarak uygulanan kontrast madde kullanarak eşdeğer sonuçlar bildirdi. Bu teknik ile toplam hasta gözlem gününün, negatif laparotomilerin ve hasta başına maliyetin azaldığını belirtti.

Ek radyografik testler, eşdeğer belirtileri ve apandisit semptomları ile başvuran hastalarda açıkça belirtilmiştir. Kontrastsız BT taraması, rektal olarak uygulanan kontrastlı BT taraması, oral ve intravenöz kontrastlı BT taraması veya ultrasonografi kullanılması. Veriler, her birinin % 90’ın üzerinde hassasiyet ve özgüllüklere sahip olduğunu ve her birinin klinik karar vermede yardımcı olabileceğini açıkça göstermektedir.

Göğüs Radyografisi

Öykü, fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmaları tatmin edici bir ayırıcı tanı koyamadıysa, sağ alt lob pnömonisini aramak için ön-arka (AP) ve lateral göğüs radyografisi yapılmalıdır.

Tipik olarak histolojik bulgular, erken apandisitte submukozal seviyede en belirgin olan akut enflamatuar sızıntıdan, perfore apandisitte transmural enfarktüse kadar uzanır.

Ameliyatta normal olarak görünen bir apendiksin bulunması, histolojik bulguların dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektirir. Nadiren erken apandisit histolojik olarak tanımlanır ve preoperatif semptomların çözümü ile klinik olarak ilişkilidir.

Ek olarak, lümen nematodlarının bulguları, daha fazla antihelmintik tedaviyi gerektirmelidir (örn., Mebendazol). Kronik inflamasyon veya appendiksin ucunda fibrözis bazen görülür ve semptomların düzelmesi ile çakışır.

Günümüzde pek çok cerrah, anamnez, fizik muayene bulguları ve / veya BT taramalarına dayanan “erken apandisit” hastalarıyla karşılaşmaktadır. Ve ameliyatta appendikste minimal değişiklikler bulunan veya histolojide sadece intralüminal enflamatuvar hücrelerde minimum değişiklik gösteren vakalar olarak görürler. Bu hastaların çoğunda apendektomiden sonra belirti ve bulguların tam olarak çözülür. Bunun nedeninin, apendektominin apandisitin erken evresinde yapılması veya apendektominin plasebo etkisinden dolayı olup olmadığı bilinmemektedir.

Elektrolit Seviyeleri

Elektrolit değerlendirmeleri ve böbrek fonksiyon testleri tedavi için tanıdan daha yararlıdır. Bu testler için endikasyonlar arasında önemli bir kusma öyküsü veya belirgin dehidratasyonun klinik şüphesi bulunur.

Hamilelik testi

Adölesan kızlarda gebeliği veya ektopik gebeliği dışlamak için bir beta-insan koryonik gonadotropin (beta-HCG) testi yapılmalıdır.

Apandisit Puanlama Sistemleri

Klinisyenin doğru tanı ve tedavi planını yapmasına yardımcı olmak için değerlendirme kuralları ve algoritmaları önerilmiştir. Bu kurallar, hangi çocukların düşük risk altında olduğunu tahmin etmesine yardımcı olsa da, sürekli olarak kullanılmazlar.

Kharbanda Puanlama Sistemi

Kharbanda ve arkadaşları tarafından önerilen sistem, aşağıdaki 6 bulguya dayanarak puanlar vermektedir:

Bulantı (2 puan)
Fokal RLQ ağrı hikayesi (2 puan)
Ağrının göçü (1 puan)
Zorlu yürüyüş (1 puan)
Ribaund hassasiyet / perküsyon ile ağrı (2 puan)
6.75 X 10 3 / µL’den büyük mutlak nötrofil sayısı (6 puan)

5 veya daha az bir puan, % 96,3’lük bir duyarlılığa, % 95,6’lık bir negatif prediktif değere ve validasyon setinde % 0,102’lik bir negatif olasılık oranına sahipti.

Samuel Skoru (Pediatrik Apandisit Skoru)

Bu puanlama sistemi aşağıdaki gibi 8 değişkene dayanmaktadır:

Öksürük, zıplama veya perküsyon ile ortaya çıkan RLQ hassasiyeti
Anoreksi
Ateş
Bulantı kusma
Sağ iliak fossada hassasiyet
Lökositoz
Artan polimorfonükleer nötrofil yüzdesi (yani beyaz kan hücresi diferansiyelinde sola kayma)
Ağrının göçü

Samuel, skoru 5 veya daha düşük olan hastaların gözlemlenmesini, 6 veya daha yüksek puanı olanların cerrahi konsültasyona girmelerini önerdi.

Alvarado Skoru (MANTRELS skoru)

MANTRELS skoru aşağıdaki 8 değişkene dayanmaktadır:

Ağrının RLQ’ye geçişi
Anoreksi
Bulantı kusma
RLQ’da hassasiyet
Ribaund ağrı
Yüksek sıcaklık (> 37.3 ° C)
Lökositoz (> 10.000 / µL)
Sol shift

Schneider ve arkadaşları Alvarado’nın 7 veya daha yüksek puanının % 73’lük bir duyarlılık ve % 80 özgüllük sağladığını bulmuşlardır. Bu puanlama sisteminin kullanımı, çocuklarda şüpheli apandisit risk sınıflandırması ile sınırlıdır.

Apandisit Evrelemesi

Apandisitin klinik evrelemesi, çocuğun postoperatif tedavisinde önemli etkilere sahiptir. Ameliyat sırasında biraz subjektif olmasına rağmen, apandisit 3 geniş kategoriye ayrılır: akut, süpüratif veya kangrenli (perfore veya perfore değil). Perfore apandisit, yaygın veya lokalize peritonitli olgularda daha fazla bölünür.

Akut (Nongangrenöz) Apandisit

Bu evreye erken apandisit denir. Hiçbir duvar kangreni veya enfarktüsü yok. Bu tip çoğu yerde daha fazla antibiyotik tedavisi gerektirmez. Çocuk diyet ve oral ağrı kesici ilaçların tolere edilebildiği anda taburcu edilir.

Suppuratif veya Gangrenöz (Non-perfore) Apandisit

Bu hastalar, özellikle duvar kangreni olanlar, gözle görülen perforasyonlar olmasa bile, artmış postoperatif karın içi ve yara enfeksiyonu oranına sahiptir. Genellikle, mikro delikler bulunur ve sıvının kültürleri elde edilirse tanımlanır.

Bununla birlikte, çocuk klinik olarak iyileştirilirse ve eğer varsa Gram boyama ve kültür bulguları negatifse, intravenöz antibiyotikler yaklaşık 24 saat içinde durdurulabilir ve diyet ve oral ağrı kesici ilaçlar alınabildiği anda çocuk taburcu edilebilir. Cerrah tarafından evde oral antibiyotiklere devam etme kararı verilebilir.

Perfore Apandisit

Perfore apandisit (intraoperatif bulgular veya pozitif intraoperatif kültürler ile teşhis edilir), ameliyat sonrası enfeksiyon oranı % 30’lara kadar çıkar. Perforasyon gelişmiş çocuklar en az 7-10 gün antibiyotik tedavisi gerektirir.

Genellikle drenaj gerektiren karın içi apseler gelişebilir. 5 günden uzun süren ateş veya ileusu olan perfore apandisitli bir hastada postoperatif apse için yüksek bir şüphe indeksi gerekir. Ameliyat sonrası apse veya ince barsak tıkanıklığı gelişen bir çocukta ek ameliyat gerekebilir ve hastanede uzun süre kalabilir.

Çocukta Apandisit Tedavisi

Muhtemel apandisitli hastaların eşdeğer bir öyküsü, fizik muayene bulguları ve yetersiz destekleyici test sonuçları olabileceği göz önüne alındığında, aşağıdaki önlemler herhangi bir değerlendirme ve tedavi planının anahtarıdır:
1. Hastanın acısını ve rahatsızlığını erken ve tutarlı bir şekilde hafifletin
2. Hasta ve aile ile planlar hakkında iletişim kurun
3. Muayeneyi sık sık tekrarlayın
4. Ayırıcı tanıyı uygun şekilde ayarlayın
5. Sağlam bir teşhis konulmazsa veya takipte ise hastayı gözlem için yatırın..

Algoritmalar, skorlama sistemleri, görüntüleme çalışmaları ve danışma raporları klinisyenin kozlarının bir parçasıdır.

Appeniksin tıkanmasından perforasyona kadar geçen kısa süre nedeniyle, akut apandisit ile başvuran hastaların % 20-35’i zaten delinmiştir (perfore). Aslında, tahminler çoğu hastanın semptomların başlamasından sonraki 72 saat içinde delindiğini göstermektedir.

Parenteral opiatlar vererek ve sonra hastayı taburcu ederek belirsiz karın ağrısını tedavi etmekten kaçının. Ağrı kontrolünde narkotik ve güçlü nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar gerekebilir. Cerrahi konsültasyona kadar büyük dozlardan veya devam eden kullanımlardan kaçınılmalıdır.

Klasik bir anamnezi olan hastalar acil cerrahi konsültasyon gerektirir.

Apandisit şüphesi olan hastalarda ağızdan hiçbir şey kalmaz ve intravasküler hacmi geri kazanmak için intravenöz sıvıları başlatır. Apandisit tanısında antibiyotiklere başlanmalıdır.

Acil tıbbi servis (EMS) personeli, karın ağrısı olan ateşli ve kusan çocuğun tedavisinin nasıl değerlendirileceği ve başlayacağı konusunda iyi eğitimli ve bilgilidir. İntravenöz sıvı uygulaması, ağrı yönetimi ve antiemetik ilaçlar yerel EMS protokollerine göre uygulanmalıdır.

Nazogastrik tüplerin (gerektiğinde), intravenöz damar yollarının ve üretral kateterlerin (gerektiğinde) yerleştirilmesi ve antibiyotiklerin, antiemetik ilaçların, antipiretik ilaçların ve analjezinin uygulanması ideal olarak preoperatif tedavi için acil servis protokolünün bir parçası olmalıdır.

Sıvı Resüsitasyonu

Apandisit şüphesi olan hastalar için yeterli hidrasyon sağlayın. Erken akut apandisitte bile, çocuklar sıklıkla yeterli ağızdan alıma sahip değillerdir ve bir dereceye kadar intravasküler dehidrasyon gösterirler. İntravenöz hidrasyon sıklıkla apandisiti olmayan çocuklarda karın semptomlarını iyileştirir.

Apandisitli hastalar genellikle dehidratasyonu önlemek için ameliyattan önce sıvı bolusları gerektirir. Bununla birlikte, bu hastaların sıvı durumlarına ve apandisit şiddetine uygun sürekli sıvı resüsitasyonuna ihtiyaçları vardır.

Sıvı durumu belirsiz ise, en sık kullanılan kriter idrar çıkışıdır. İdrar çıkışı 0,5 mL / kg / saat’ten daha düşük olmamalıdır. Susuz kalmadan şüpheleniliyorsa Foley kateter yerleştirme, idrar çıkışının izlenmesi ve doğru sıvı değişimi belirtilir.

Antibiyotik Tedavisi

Antibiyotik tedavisi perfore apandisit tedavisinin önemli bir bileşenidir. Akut apandisit tanısı doğrulandıktan sonra intravenöz antibiyotiklere başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisi, Escherichia coli ve Bacteroides türleri gibi gram negatif ve anaerobik organizmalara yönelik olmalıdır. Appendiks, kangrenli veya perfore değilse, ameliyat sonrası antibiyotik gerekmez. Bir gangrenöz apandisit, ameliyat sırasında görülürse klinik iyileşmeye ve / veya Gram boyamasına bağlı olarak 24-72 saat antibiyotik devam edilir.

Rüptüre apandisit için antibiyotik tedavisine en az 7-10 gün devam edilir, ancak daha uzun bir seyir gerekebilir. Hastanede yatış sırasında intravenöz antibiyotikler kullanılır. Oral antibiyotikler, çocuğun taburculuk için yeterli olması durumunda tedaviyi tamamlamak için kullanılabilir.

Apendektomi apandisit için kesin tedavi olarak kalsa da, perfore apandisitli hastaların çoğu, gerektiğinde apse drenajı ile tek başına intravenöz antibiyotiklerle tedavi edilmektedir.

Kronman ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, apandisitli çocuklar için geniş spektrumlu ve dar spektrumlu antibiyotiklerin etkinliği karşılaştırıldı. Çalışma geniş spektrumlu antibiyotiklerin cerrahi olarak tedavi edilen apandisitli olan çocuklar için daha dar spektrumlu ajanlara göre hiçbir avantaj sağlamadığını ortaya koydu.

Çocukta Apandisit Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Apandisitin kesin tedavisi apendektomidir. Tarihsel olarak, apendektomi % 10-20 yanlış pozitif orana sahipti, ancak görüntüleme çalışmalarının yaygın olarak kullanılması bu oranı azalttı.

Perfore apandisitli hastalar 2 gruba ayrılabilir; apendektomi sırasında ameliyathanede perforasyonu keşfedilenler ve preoperatif BT taramalarında veya ultrasonlarda görülen perforasyon kanıtı olanlar. Artan bir şekilde, son gruptaki yaklaşım konservatif (nonoperatif) tedavidir, mümkünse perkütan drenaj ve 8-12 hafta sonra cerrahi operasyon (yani aralıklı apendektomi).

Apendektomi sırasında perfore apandisit tespit edilen hastalar perfore olmayan apandisitli olanlarla aynı şekilde tedavi edilmelidir. Cerrah apendektomiyi normal şekilde tamamlamalıdır.

Sağ spina iliaca anterior ile göbek noktasını birleştiren hayali çizgi üzerinden giriş planlanır.

Bir laparoskopik apendektomi yapılırsa, tek başına perforasyon açık apendektomiye dönüşüm nedeni değildir. Bununla birlikte, eğer bir apse ile karşılaşılırsa ve boşaltılırsa, apse boşluğunda bir diren yerleştirilmesi düşünülmelidir. Ek olarak, perfore apandisitli bir hastaya açık bir apendektomi yapılırken, cilt kapatılırken yüksek yara enfeksiyonu insidansı göz önünde bulundurulmalıdır.

Nadir durumlarda, iltihap o kadar şiddetli olabilir ki, appendiks güvenli bir şekilde tanımlanamaz ve çıkarılamaz. Gereksiz morbiditeyi önlemek için, takip eden aralık (interval) apendektomili drenaj prosedürleri kabul edilebilir.

Korumacı Tedavi Yaklaşımı

Tarihsel olarak apandisitli bir hasta, özellikle perfore apandisit, apendektomi için ameliyathaneye gönderilirdi. Ancak, bu artık böyle değil. Aralıklı apendektomili konservatif tedavi, perfore apandisit için uygun olabilir. Whyte ve arkadaşları, aralıklı apendektominin güvenle uygulanabileceğini öne sürdüler.

Konservatif tedavi, tıbbi bir tedavi denemesi ile başlar. Görüntüleme bulgularına dayanarak perfore apandisit saptanan bir hasta; hastaneye yatırılmalı, ağızdan hiçbir şey (NPO) verilmemeli ve intravenöz (IV) sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır.

Hasta hemodinamik olarak kararsızsa veya idrar çıkışı ölçülemiyorsa, bir Foley kateter yerleştirilmelidir. IV antibiyotik başlamalıdır.

Genel olarak, bu durum için antibiyotikler enterik florayı hedef almaktadır (örneğin, ikinci kuşak sefalosporin, gentamisin, metronidazol).

Hastanın erişilebilir bir apsesi varsa, perkütan drenaj yapılır. Hastaneden taburcu olma kriterleri; ateş, oral ilaçlar üzerindeki ağrıda tolerans ve yeterli oral alım miktarına dayanır.

Yatış ve intravenöz antibiyotik tedavisi sonrası düzelmeyen bir hasta, eğer teknik olarak mümkünse, enfeksiyonun drenajı ve apendektomi için ameliyat edilmelidir. Konservatif tedavi başarısızlığını gösteren faktörler, kabul CBC sayımında bantemi, 24 saat tıbbi tedaviden sonra 38.3 ° C’den fazla ateş ve BT taramasına multisektör tutulumu içerir. Medikal tedavinin ortalama 3 günde başarısız olduğu kabul edilir. Perfore apandisitli çocukların % 38 kadarında tıbbi tedavi başarısız olmaktadır.

Tıbbi tedavi ile iyileşen çocuklarda, aralıklı apendektomiye alternatif, süresiz olarak ameliyatı ertelemektir. Çoğu hasta bu yaklaşım iyidir. Apandisit rekürrens oranları % 0-20 arasında değişmekte olup, büyük bir meta-analizde % 8.9’luk bir havuz oranı bulunmaktadır.

İlk akut atak sırasında apandisit mevcut olan pediatrik hastalarda çok daha yüksek bir nüks oranı (% 72) görülür. Sonuç olarak, birçok uzman, aralık apendektomisinin sadece apandisit hastalarında gerekli olabileceğini öne sürmektedir.

Nüks yaşayan çoğu hasta bunu başlangıçtaki apandisit döneminden sonraki ilk 6 ay içinde yaşar.

Bugüne kadarki en uzun takip süresi 13 yıldır.

Bununla birlikte, apandisit için konservatif tedavi alan pediatrik hastaların erişkinlik döneminde nüks riski altında olup olmadığı bilinmemektedir. Bu belirsizlik nedeniyle, birçok çocuk cerrahı aralık apendektomi yapmayı tercih etmektedir.

Kesin cerrahi geciktirme, artan görüntüleme, drenaj prosedürleri ve ek kabuller dahil olmak üzere önemli kaynak kullanımı ile ilişkilidir. Ek olarak, ileriki bir tarihte yapılan laparoskopik apendektomili konservatif tedavi yanlış tanı riskini ortaya koybilir. Akut apandiseal apse veya kitle için majör ayırıcı tanılar Crohn hastalığı ve maligniteyi içerir.

BT tarama veya ultrasonografide artan kullanım bu yanlış tanı riskini azaltmıştır.

Bu çalışmalar apandiseal kitlenin tanısını doğrulamaya yardımcı olur ve ayrıca drenaj girişimlerini yönlendirir. Teknolojinin artan kullanımı, antibiyotiklerdeki gelişmelerle birlikte, konservatif tedaviyi yanlış tanı veya tedavi başarısızlığı açısından daha cazip ve daha az riskli bir seçenek haline getirmektedir.

Erken apandisit için antibiyotiklerle operasyon dışı tedavi pediatrik popülasyonda yeni bir konsepttir ve bu uygulamanın rutin tavsiyesinden önce daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Minneci ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, çocuklarda komplike olmayan akut apandisitin cerrahi olmayan ve cerrahi olarak tedavi edilmesinde hasta seçiminin etkinliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya 102 hasta alındı, 65 hasta / aile apendektomi ve 37 hasta / aile nonoperatif tedavi seçti.

Operasyon dışı tedavinin başarı oranı 30 günde % 89.2, 1 yılda % 75.7 idi. Komplike apandisit insidansı nonoperatif grupta % 2.7, cerrahi grupta % 12.3 idi.

1 yıl sonra, çocuklar ameliyat grubuyla karşılaştırıldığında ameliyat dışı kalmayı bir şekilde başardılar ve iyileşme günleri daha kısaydı ve apandisitle ilgili sağlık maliyetleri düştü.

Bachur ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışma, nonoperatif olarak tedavi edilen hastaların % 46’sının müteakip bir apendektomiye ihtiyaç duyduğunu buldu.

Perkütan Drenaj

Genellikle, kangrenli veya perfore apandisitli hastalarda karın içi apseler gelişir. Bunlar başvuru sırasında mevcut olabilir veya aralıklı bir apendektomi planlanırsa cerrahi veya hastanede yatış sırasında gelişebilir. Genellikle, ameliyat sonrası 5 günden uzun süren bir ileusu veya ateşi olan bir hastanın karın içi apsesi vardır.

Alışılmış yaklaşım, abse varlığını tanımlamak için oral ve intravenöz kontrastlı karın ve pelvis BT taramasıdır. Bu çalışma apse varlığını ve erişilebilirliğini doğrularsa, perkütan drenaj yapılmalıdır.

Apse boşluğunda genellikle bir dren kalır ve sürekli drenaj izlenir. Drenaj düştüğünde, dren çıkarılabilir. Tekrarlı görüntüleme her zaman gerekli değildir.

Ameliyat Sonrası Ağrı Yönetimi

Bir apendektomi geçirmiş olan hastalara taburcu olduktan sonra da ağrı kesilmelidir. Oral asetaminofen şurup genellikle daha küçük çocuklarda uygulanır. Asetaminofen artı kodein şurubu veya çığır açan hidrokodon birlikte uygulanabilir. Bir tablet formundaki aynı ilaç kombinasyonu, daha büyük hastalarda, tabletleri yutabilecekleri varsayılarak kullanılabilir.

Yatarak narkotik alan veya ayaktan narkotik verilerek taburcu olan hastalar kabız olma olasılığı konusunda uyarılmalıdır. Bu hastaların reçeteli dışkı yumuşatıcılarına ihtiyacı olur.

Diyet ve Bağırsak Fonksiyonu

Perfore olmayan apandisitli hastalar ameliyat sonrası sıvı gıdalara başlar. Diyeti tolere edildiği gibi ilerletir ve sonrasında katı gıdalara geçeriz.

Düzenli beslenmeyi tolere edebilen hastalar eve taburcu olur. Bu hastalar bağırsak fonksiyonunun geri dönüşünde minimum gecikmeye sahiptir.

Acil apendektomisi olan perfore apandisitli hastalar, bağırsak fonksiyonları geri dönene kadar NPO olarak kalmalıdır (ağızdan beslenme kapalı). Daha sonra sıvılarla başlar ve diyet tolere edildiği şekilde ilerletiriz.

Rüptürlü apandisit nedeniyle hastanede uzun süre yatış olan çocuklarda total parenteral nütrisyon gerekir.

Apandisit Komplikasyonları

Komplikasyonlar aşağıdakilerdir:

Perforasyon
Sepsis
Şok
Ameliyat sonrası yapışmalar
Kısırlık
Yara ayrılması
Yara enfeksiyonu
Bağırsak tıkanması

Referanslar:

Apandisit Belirtileri 2: Evde Apandisit Testi
Chen, C. Y., & Chen, F. H. (2017). Early Diagnosis of Pediatric Appendicitis Using Clinical and Laboratory Criteria: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatric Emergency Care.
Kim, J. S., & So, Y. K. (2020). Appendicitis in Infants and Young Children: A Review of Clinical Presentation and Diagnostic Challenges. Journal of Pediatric Surgery.
Humes, D. J., & Simpson, J. (2006). Acute Appendicitis: Review of the Pathogenesis, Clinical Features, Diagnosis, and Treatment. BMJ.
van den Boom, A. L., & Tummers, W. S. (2018). Appendicitis in Children: Pathophysiology and Surgical Approach. Journal of Pediatric Surgery.
Addiss, D. G., & Shaffer, N. (1990). The Epidemiology of Appendicitis and Appendectomy in the United States. American Journal of Epidemiology.
Bond, G. R., & Tully, S. B. (2016). Pediatric Appendicitis: The Importance of Early Diagnosis and Treatment in the Emergency Setting. Pediatric Emergency Medicine Practice.
Doria, A. S., & Moineddin, R. (2006). US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology.
Howell, E. C., & Dubina, E. D. (2021). Pediatric Appendicitis: Clinical Evaluation and Imaging Modalities for Accurate Diagnosis. Pediatric Radiology.
Pham, X. P., & Kim, J. H. (2019). The Role of MRI in Diagnosing Pediatric Appendicitis: A Review of Recent Studies. Magnetic Resonance Imaging.
Alvarado, A. (1986). A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Appendicitis. Annals of Emergency Medicine.
Andersson, M. N., & Bergdahl, A. (2014). Appendicitis in Children: Influence of Delay on the Risk of Perforation. Pediatric Surgery International.
Karakas, S. P., & Hulett, R. L. (2010). Pediatric Appendicitis: The Clinical Challenges of Diagnosis in Young Children. Pediatric Emergency Care.
Oldham, K. T., & Colombani, P. M. (2019). Textbook of Pediatric Surgery: Management of Acute Appendicitis in the Pediatric Population. Elsevier.
Lee, S. L., & Yaghoubian, A. (2014). Outcomes in Pediatric Appendicitis: Open Versus Laparoscopic Appendectomy. Annals of Surgery.
Martin, A. E., & Fishman, S. J. (2007). Pediatric Appendicitis: Current Approaches to Diagnosis and Treatment. Seminars in Pediatric Surgery.
Cappendijk, V. C., & Hazebroek, F. W. (2000). The Impact of Delayed Diagnosis in Pediatric Appendicitis on the Risk of Perforation. European Journal of Pediatrics.
Stylianos, S. (2003). Evidence-Based Guidelines for Pediatric Appendicitis. Journal of Pediatric Surgery.
Stringer, M. D. (2017). Pediatric Appendicitis: Clinical Features and Diagnostic Challenges. World Journal of Surgery.
Kessler, N., & Cyteval, C. (2004). Appendicitis: Evaluation with Ultrasound. Radiology.
Bachur, R. G., & Hennelly, K. E. (2012). Predictive Model for Pediatric Appendicitis. Pediatrics.
McCollough, M., & Sharieff, G. Q. (2005). Pediatric Appendicitis: An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Management. Pediatric Clinics of North America.
Santillanes, G., & Rose, E. (2012). Accuracy of History, Physical Exam, and Laboratory Tests for Pediatric Appendicitis in the Emergency Department. Journal of Emergency Medicine.
Aspelund, G., & Fingeret, A. (2014). Pediatric Appendicitis: Trends in Management and Outcomes Over a Decade. Journal of Pediatric Surgery.
Mentula, P., & Sammalkorpi, H. (2017). Early Appendectomy Versus Antibiotics Alone for Complicated Appendicitis in Children: A Meta-Analysis. Journal of Pediatric Surgery.
Fallik, E., & Hartman, G. E. (2010). Pediatric Appendicitis: Clinical Presentation and Diagnostic Pitfalls in Younger Children. American Family Physician.
Le, D., & Hickey, R. W. (2019). Point-of-Care Ultrasound in the Diagnosis of Pediatric Appendicitis: A Systematic Review. Academic Emergency Medicine.
https://scholar.google.com/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
https://www.researchgate.net/
https://www.mayoclinic.org/
https://www.nhs.uk/
https://www.webmd.com/

Sağlık Bilgisi Paylaş !