Anal Fistül Tedavisinde 8 Süper Yöntem (Fistül-in-Ano)

Anal fistül (fistül-in-ano), anüs ve cilt yüzeyi arasında anormal bir bağlantı oluşmasıyla karakterize edilen bir sağlık sorunudur. Bu rahatsızlık genellikle, anüs çevresinde oluşan apse sonucunda gelişir. Apseler, anüsün çevresindeki salgı bezlerinde tıkanıklık veya enfeksiyon nedeniyle meydana gelir ve boşaltılmadığında cilt yüzeyine doğru ilerleyen bir kanal, yani fistül oluşur. Bu tür fistüller, tekrarlayan enfeksiyonlar, kronik rahatsızlıklar ve belirgin semptomlar ile seyreder. Anal fistül, tıbbi müdahale gerektiren ciddi bir durum olup, bireyin yaşam kalitesini büyük ölçüde olumsuz etkileyebilir.

Anal Fistül Tedavisinde 8 Süper Yöntem (Fistül-in-Ano)

Bu rahatsızlık genellikle sürekli akıntı, ağrı, şişlik ve kaşıntı gibi belirtilerle kendini gösterir. Anal fistüller, apsenin tekrarlama olasılığının yüksek olduğu kronik bir enfeksiyon kaynağıdır. Ayrıca, doğru tedavi edilmediğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilen bu rahatsızlık, sıklıkla cerrahi müdahale gerektirir. Fistüllerin tedavisi, apse drenajı ve ardından fistül kanalının kapatılması gibi yöntemlerle sağlanır. Ancak, her vakada farklı tedavi yaklaşımları gerekebilir. Bu durum, hastaların tedavi sürecinde deneyimli bir cerrah ile yakın iş birliği yapmasını zorunlu kılar.

Anal fistüller, her yaştan bireyi etkileyebilir. Ancak bu durum özellikle 30-50 yaş arası erkeklerde daha yaygın olarak görülür. Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla rastlanması, anatomik yapının farklılıklarıyla ilişkilendirilebilir. Ayrıca, Crohn hastalığı, ülseratif kolit gibi inflamatuvar bağırsak hastalıkları da anal fistül riskini artıran önemli faktörler arasında yer alır. Bununla birlikte, sağlıksız beslenme alışkanlıkları, hijyen eksikliği ve obezite gibi yaşam tarzı faktörleri de bu rahatsızlığın oluşumunda etkili olabilir.

Anal fistül, kişisel hijyen ve günlük yaşamda ciddi zorluklar yaratır. Hastalar, özellikle şiddetli ağrı ve akıntı nedeniyle oturmakta ve hareket etmekte zorlanabilirler. Ayrıca, tekrarlayan enfeksiyonlar sosyal yaşamı olumsuz etkileyebilir ve iş performansını düşürebilir. Bu nedenle, anal fistülün erken teşhis edilmesi ve uygun tedavi yöntemleriyle yönetilmesi büyük önem taşır. Tedavi edilmediğinde kronikleşen bu rahatsızlık, daha karmaşık cerrahi müdahaleler gerektirebilir ve iyileşme süreci uzayabilir.

Anal Fistül Nedenleri ve Risk Faktörleri

Anal fistül, genellikle anüs çevresindeki salgı bezlerinde tıkanıklık sonucu oluşan enfeksiyonların neden olduğu apselerden kaynaklanır. Apseler, boşaltılmadığında veya yeterli tedavi edilmediğinde fistül oluşumuna yol açabilir.

Ancak anal fistülün gelişmesine neden olabilecek başka çeşitli faktörler de vardır:

1. Apse ve enfeksiyonlar: Apseler, anal fistül oluşumunun en yaygın sebebidir. Anüs çevresindeki enfeksiyonlar, apseler oluşturarak fistül oluşumuna zemin hazırlayabilir.
2. İnflamatuvar bağırsak hastalıkları: Crohn hastalığı, ülseratif kolit gibi inflamatuvar bağırsak hastalıkları, bağırsak duvarının iltihaplanması nedeniyle anal fistül riskini artırır.
3. Cerrahi girişimler: Geçmişte anüs veya rektum bölgesinde gerçekleştirilen cerrahi müdahaleler de fistül gelişimine neden olabilir.
4. Travmalar: Anüs bölgesine gelen darbeler veya travmalar sonucunda oluşan yaralanmalar, fistül gelişimine neden olabilir.
5. Radyoterapi: Özellikle pelvis bölgesine uygulanan radyoterapi, dokularda hasar oluşturarak fistül gelişimine zemin hazırlayabilir.

Bu nedenlerin yanı sıra, sağlıksız yaşam tarzı alışkanlıkları ve hijyen eksikliği de anal fistül gelişme riskini artırabilir. Özellikle anal bölgenin hijyenine dikkat edilmemesi, enfeksiyon riskini artırarak fistül gelişimine zemin hazırlar. Bunun yanı sıra, bağışıklık sistemi zayıf olan bireylerde enfeksiyonlara yatkınlık daha fazladır ve bu durum fistül oluşumunu kolaylaştırabilir.

Anal Fistül Belirtileri ve Teşhis

Anal fistül belirtileri, genellikle anüs çevresinde sürekli tekrarlayan enfeksiyonlar ve apse oluşumuyla kendini gösterir. Bu belirtiler, yaşam kalitesini düşürebilecek kadar şiddetli olabilir ve erken teşhis önemlidir.

Anal fistül belirtileri şunlardır:

1. Ağrı: Anüs çevresinde sürekli ağrı hissedilmesi, özellikle dışkılama sırasında şiddetlenir.
2. Akıntı: Fistül kanalı boyunca cilt yüzeyine çıkan bir akıntı olabilir. Bu akıntı, irin veya kan içerikli olabilir.
3. Şişlik ve kızarıklık: Anüs çevresinde şişlik ve kızarıklık oluşabilir. Bu durum enfeksiyonun varlığına işaret eder.
4. Kaşıntı ve tahriş: Akıntı nedeniyle ciltte kaşıntı ve tahriş meydana gelebilir.
5. Tekrarlayan apseler: Apseler sık sık tekrar edebilir ve bu durum fistül oluşumunun habercisi olabilir.

Teşhis sürecinde doktor, hastanın tıbbi geçmişini ve semptomlarını değerlendirir. Fiziksel muayene genellikle anal fistülün varlığını belirlemek için yeterlidir. Ancak bazı durumlarda ek görüntüleme testleri gerekebilir. Özellikle karmaşık fistül vakalarında, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya fistülografi gibi yöntemlerle fistülün tam olarak konumu ve yapısı incelenir. Ayrıca, endoanal ultrasonografi de teşhis sürecinde yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir.

Anal Fistülün Sınıflandırılması

Anal fistüller, anatomik konumlarına ve anüs çevresindeki kas dokularıyla ilişkilerine göre sınıflandırılır. Bu sınıflandırma, tedavi yönteminin belirlenmesinde önemli bir rol oynar.

Yaygın olarak kabul edilen anal fistül tipleri şunlardır:

• İntersfinkterik fistül: Bu tip fistül, iç ve dış sfinkter kasları arasından geçer. En yaygın görülen anal fistül türüdür.
• Transsfinkterik fistül: Bu tip fistül, iç ve dış sfinkter kaslarını aşarak perianal bölgeye ulaşır.
• Suprasfinkterik fistül: Bu tür fistüller, sfinkter kaslarının üzerindeki alandan geçerek dış yüzeye ulaşır.
• Ekstrasfinkterik fistül: Bu tip fistül, sfinkter kaslarının dışında gelişir ve genellikle rektum ile cilt yüzeyi arasında bir bağlantı oluşturur.

Anal fistülün tipine göre tedavi planı yapılır. Basit fistüller genellikle daha az invaziv cerrahi yöntemlerle tedavi edilirken, kompleks fistüller daha karmaşık cerrahi müdahaleler gerektirebilir. Bu nedenle, anal fistül vakalarında deneyimli bir cerrah tarafından detaylı bir değerlendirme yapılması önemlidir.

Anal Fistül Tedavisi

Anal fistül tedavisinde temel amaç, fistülün enfekte olmuş kanalını ortadan kaldırarak enfeksiyonun yayılmasını engellemek ve hastanın yaşam kalitesini geri kazandırmaktır. Tedavi süreci hastanın genel sağlık durumu, fistülün anatomik konumu ve karmaşıklığı gibi faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Tedavi yöntemleri cerrahi ve cerrahi olmayan yaklaşımlar olarak iki ana grupta incelenebilir. Ancak anal fistüllerin çoğu cerrahi müdahale gerektiren ciddi durumlardır. Tedavi seçeneklerinin detaylarını ve hangi durumlarda hangi yöntemin kullanıldığını aşağıda açıklıyoruz.

1. Fistülotomi

Fistülotomi, anal fistül tedavisinde en yaygın kullanılan cerrahi yöntemlerden biridir. Bu prosedürde, fistülün iç ve dış açıklıkları birbirine bağlanarak fistülün cildiyle birleştiği yer tamamen açılır ve enfekte olmuş kanal temizlenir. Bu sayede fistülün iyileşmesi sağlanır. Fistülotomi, basit anal fistüller için uygundur, yani fistül sfinkter kaslarını minimum düzeyde etkiliyorsa tercih edilir.

• Avantajları: Genellikle yüksek başarı oranına sahiptir ve çoğu hasta için bir defalık tedavi yeterli olabilir. İyileşme süreci genellikle hızlıdır.
• Dezavantajları: Sfinkter kaslarının hasar görme riski vardır ve bu durum nadiren de olsa inkontinansa (dışkı kaçırma) yol açabilir. Bu nedenle daha karmaşık fistüllerde dikkatle uygulanması gerekir.

2. Seton Uygulaması

Seton, anal fistül kanalının içine yerleştirilen ince bir ip veya lastik halkadır. Bu yöntem, özellikle sfinkter kaslarını kesmeden fistülü tedavi etmek amacıyla kullanılır. Seton, enfeksiyonun drene olmasına ve kanalın iyileşmesine olanak tanırken kasların korunmasını sağlar. İki temel seton türü vardır:

• Gevşek seton: Fistülün drenajını sağlamak ve enfeksiyonun boşaltılmasına yardımcı olmak için kullanılır. Genellikle düşük seviyeli ağrı yaratır.
• Sıkı seton: Sfinkter kaslarını keserek zamanla fistülü tedavi etmeyi amaçlar. Bu yöntem, hastanın ağrısını hafifletirken kasların korunmasına da yardımcı olur.
• Avantajları: Özellikle karmaşık fistüllerde sfinkter kaslarını koruyarak fistülü tedavi etmede etkilidir. Seton yöntemi, fistülotomiye alternatif olarak daha güvenli bir tedavi seçeneği sunar.
• Dezavantajları: Uzun bir iyileşme süreci gerektirir ve hasta konforunu olumsuz etkileyebilir. Bazı hastalar setonla yaşamaktan rahatsız olabilir.

3. Fibrin Yapıştırıcı

Fibrin yapıştırıcı, cerrahi olmayan ve minimal invaziv bir yöntemdir. Bu tedavide fistül kanalına biyolojik yapıştırıcı enjekte edilir. Fibrin, fistülün içini doldurarak iyileşmeyi teşvik eder ve kanalın kapanmasını sağlar.

• Avantajları: Non-invaziv bir yöntem olduğu için cerrahiye kıyasla daha az komplikasyon riski taşır. Hastaların işlem sonrasında hızlı bir şekilde normal yaşamlarına dönmelerine olanak tanır.
• Dezavantajları: Başarı oranı nispeten düşüktür ve fistüllerin yeniden açılma riski yüksektir. Karmaşık fistüllerde etkinliği sınırlı olabilir.

4. LIFT (Ligasure Interesfinkterik Fistül Tedavisi) Prosedürü

LIFT, fistülün sfinkter kaslarına zarar vermeden tedavi edilmesini sağlayan bir cerrahi yöntemdir. Bu yöntemde, fistül kanalı kasların arasındaki alandan ayrılır ve tamamen çıkarılır. Ardından kanalın iç kısmı kapatılarak enfeksiyon kaynağı ortadan kaldırılır.

• Avantajları: Sfinkter kaslarını koruyarak anal inkontinans riskini minimuma indirir. Basit ve karmaşık fistüller için kullanılabilir.
• Dezavantajları: Her vakada başarılı olmayabilir ve bazen fistül tekrar oluşabilir. Ancak, başarısız olursa bile diğer cerrahi müdahalelere olanak tanır.

5. VAAFT (Video Yardımlı Anal Fistül Tedavisi)

VAAFT, fistülün iç yapısını video yardımıyla görüntüleyerek tedavi eden minimal invaziv bir yöntemdir. Bu prosedürde, küçük bir kamera fistül kanalına yerleştirilir ve cerrah kanalın içini inceleyerek tam olarak temizler. Ardından kanalın içi kapatılır.

• Avantajları: Minimal invaziv bir yöntemdir ve özellikle karmaşık fistüllerde etkili olabilir. Fistül kanalının tam olarak gözlemlenmesine olanak tanır, bu da tedaviyi daha hassas kılar.
• Dezavantajları: Yeni bir yöntem olması nedeniyle uzun vadeli başarı oranları hakkında daha az bilgi bulunmaktadır. Ayrıca, bazı karmaşık fistüllerde yeterince etkili olmayabilir.

6. Endorektal Flap İlerletme Ameliyatı

Bu cerrahi teknik, sfinkter kaslarını korumayı amaçlayan bir başka yöntemdir. Fistül kanalı içten açılır ve enfekte olmuş dokular temizlenir. Daha sonra bağırsak duvarından bir doku flebi alınarak fistül açıklığı kapatılır.

• Avantajları: Sfinkter kaslarını koruduğu için inkontinans riskini azaltır. Karmaşık ve yüksek riskli fistüller için uygun bir tedavi seçeneği sunar.
• Dezavantajları: İyileşme süreci diğer yöntemlere göre daha uzun olabilir ve yara iyileşmesi sırasında dikkatli bir bakım gerektirir. Ayrıca, fistülün tekrarlama riski bu yöntemde de mevcuttur.

7. Stoma Oluşturulması

Özellikle çok karmaşık ve enfekte olmuş fistüllerde veya inflamatuvar bağırsak hastalığına bağlı fistüllerde geçici olarak stoma (bağırsağın karın duvarına açılarak dışkının toplandığı bir torba) oluşturulabilir. Stoma sayesinde anal bölgedeki doku dinlenir ve iyileşme sağlanırken dışkı geçici olarak farklı bir yoldan atılır.

• Avantajları: Anal bölgeyi dinlendirdiği için kompleks fistüllerde enfeksiyonun kontrol altına alınmasına yardımcı olur. Geçici bir çözüm olarak karmaşık vakalarda kullanılır.
• Dezavantajları: Stoma, yaşam kalitesini geçici olarak olumsuz etkileyebilir ve cerrahi bir işlem olduğu için iyileşme süresi uzayabilir.

8. Fistül Plug (Fistül Tıkacı)

Fistül tıkacı, fistül kanalını tıkamak ve iyileşmeyi teşvik etmek amacıyla kullanılan biyolojik bir materyaldir. Bu tıkaç, vücudun doğal olarak kabul edebileceği biyomateryallerden yapılır ve fistülün içini doldurarak kapanmasını sağlar.

• Avantajları: Sfinkter kaslarını koruyan non-invaziv bir tedavi yöntemidir. Hastalar için cerrahi müdahalenin gerektirdiği travmaya göre daha az ağrılı ve hızlı bir iyileşme sağlar.
• Dezavantajları: Fistül tıkacının yerinden çıkma veya fistülün yeniden açılma riski vardır. Özellikle karmaşık fistüllerde başarı oranı düşüktür.

Tedavi Sonrası İyileşme ve Bakım

Anal fistül tedavisinden sonra iyileşme süreci, uygulanan tedavi yöntemine ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişir. İyileşme sürecinde hastaların dikkat etmesi gereken bazı önemli noktalar vardır:

• Hijyen: Anüs çevresinin temiz tutulması enfeksiyon riskini azaltır. Doktorlar genellikle hastalara sıcak su oturma banyoları önerir.
• Diyet: Lif açısından zengin bir diyet, dışkıyı yumuşatarak dışkılamayı kolaylaştırır ve ağrı oluşumunu azaltır.
• Ağrı yönetimi: Ameliyat sonrası ağrı, doktor tarafından verilen ağrı kesicilerle kontrol altına alınabilir. Ayrıca oturma ve hareket etme sırasında ağrıya dikkat edilmesi gerekir.
• Doktor kontrolleri: Tedavi sonrası düzenli doktor kontrolleri, enfeksiyonun nüks etmemesi ve komplikasyonların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Tedavi Sonrası Komplikasyonlar

Tedavi sonrası nadir de olsa bazı komplikasyonlar gelişebilir. Özellikle cerrahi müdahale sonrası fistülün tekrarlama riski ve sfinkter kaslarına zarar verilmesi ihtimali her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. İyileşme sürecinde karşılaşılabilecek komplikasyonlar şunlardır:

• Anal inkontinans: Sfinkter kaslarının zarar görmesi sonucu dışkı kaçırma sorunu yaşanabilir. Bu durum genellikle karmaşık fistüllerde görülen bir komplikasyondur.
• Fistülün tekrarlaması: Bazı durumlarda fistül tamamen iyileşmeyebilir veya tekrar ortaya çıkabilir. Tekrarlayan fistüller genellikle daha karmaşık bir tedavi gerektirir.
• Enfeksiyon: Cerrahi müdahaleler sonrasında yara enfeksiyonu riski her zaman mevcuttur. Bu nedenle hijyen ve bakım büyük önem taşır.

Sonuç

Anal fistül, hem hastalar hem de cerrahlar için tedavi süreci oldukça zorlayıcı olabilen, tekrarlama riski yüksek bir hastalıktır. Tedavi seçeneklerinin başarı oranı, fistülün tipi, hastanın genel sağlık durumu ve cerrahi müdahaleye bağlı olarak değişiklik gösterebilir. En sık uygulanan yöntemlerden biri olan fistülotomi, düşük komplike fistüllerde oldukça etkili olsa da, sfinkter hasarı riskini beraberinde getirebilir. LIFT yöntemi, VAAFT gibi yeni teknikler ve fibrin yapıştırıcılar, sfinkter koruyucu alternatifler sunarak hastaların yaşam kalitesini artırmayı amaçlamaktadır.

Son yıllarda, biyolojik ve kök hücre temelli tedavi yaklaşımları, anal fistül tedavisinde umut verici bir alan olarak dikkat çekmektedir. Bu yöntemler, özellikle Crohn hastalığı gibi komplike fistüllerde güvenilir seçenekler sunma potansiyeline sahiptir. Ayrıca, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi gelişmiş görüntüleme teknikleri, fistülün anatomisini daha iyi anlamamızı sağlayarak doğru tedavi planlamasının yapılmasına katkıda bulunmaktadır. Hastaların bireysel değerlendirilmesi ve uygun cerrahi teknik seçimi, tedavi başarısını önemli ölçüde artıracaktır.

Bununla birlikte, fistül tedavilerinde komplikasyon riskini en aza indirmek ve tekrarlamaları önlemek için uzun vadeli takip şarttır. Tedavi sonrası hastaların yaşam tarzı değişiklikleri ve hijyen kurallarına dikkat etmeleri, iyileşme sürecini hızlandırabilir. Özellikle sigara kullanımı ve obezite gibi risk faktörlerinin azaltılması, tedavinin başarısını doğrudan etkileyen unsurlar arasında yer almaktadır.

Sonuç olarak, anal fistül tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve her hasta için en uygun yöntemin seçilmesi büyük önem taşır. Modern cerrahi teknikler ve yenilikçi tedavi yöntemleri ile başarı oranları giderek artarken, sfinkter fonksiyonunun korunması öncelikli hedef olmaya devam etmektedir. Anal fistülün karmaşık doğası göz önüne alındığında, cerrahların güncel literatürü takip ederek hastalara en etkin tedavi seçeneklerini sunması büyük önem arz etmektedir.

Referanslar:

1. Anal Fistül Tedavisinde 8 Süper Yöntem (Fistül-in-Ano)
2. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63(1):1-12.
3. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Open vs. endorectal advancement flap repair of anorectal fistula: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 1996;39(12):1362-1369.
4. Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009;13(3):237-240.
5. Lunniss PJ, Barker PG, Sultan AH, Armstrong P, Bartram CI, Bartram P. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 1994;37(7):708-718.
6. van Onkelen RS, Gosselink MP, Schouten WR. The lift procedure for perianal fistula: results in 40 patients. Colorectal Dis. 2013;15(5):587-590.
7. Nelson RL. Anorectal abscess fistula: what do we know? Surg Clin North Am. 2002;82(6):1139-1151.
8. Shawki S, Wexner SD. Idiopathic fistula-in-ano. World J Gastroenterol. 2011;17(28):3277-3285.
9. Garg P. Comparing existing fistula-in-ano classifications: A critical review. Int J Surg. 2013;11(7):595-602.
10. Vasilevsky CA, Gordon PH. Benign anorectal: abscess and fistula. World J Surg. 1985;9(6):976-983.
11. Malik AI, Nelson RL. Surgical management of anal fistula. Tech Coloproctol. 2008;12(3):187-197.
12. Meinero P, Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol. 2011;15(4):417-422.
13. Ortiz H, Marzo J, de Miguel M, Ciga MA, Oteiza F, Valentí V. Endorectal advancement flap: a good option for complex anal fistula. Int J Colorectal Dis. 2008;23(5):441-445.
14. Quah HM, Tang CL, Eu KW, Chan SY, Tay KH. Metanalysis of randomized controlled trials comparing advancement flap repair with fistulotomy for anal fistula. Am J Surg. 2005;189(3):346-352.
15. Gupta PJ. Radiofrequency fistulotomy in the treatment of fistula-in-ano: a prospective study. J Surg Res. 2005;129(1):123-128.
16. Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin Colon Rectal Surg. 2011;24(1):14-21.
17. Bafna S, Magar S, Kumar A, Gandhi P, Patel P. Seton placement in the management of anal fistula: A review. Cureus. 2020;12(12):e12265.
18. Ratto C, Litta F, Donisi L, Parello A. Sphincter-saving treatments for complex anal fistula. Dis Colon Rectum. 2015;58(1):7-14.
19. Schouten WR, van Vroonhoven TJ. Proctologic surgery in patients with Crohn’s disease. Surg Gynecol Obstet. 1991;173(4):283-287.
20. Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, Mortensen NJ. A randomized controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum. 2002;45(12):1608-1615.
21. Göttgens KW, Smeets RR, Stassen LP, Beets GL. The value of MRI in complex fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2012;16(5):371-377.
22. De Parades V, Farvacques E, Etienney I. Seton in the treatment of anal fistula. J Chir (Paris). 2009;146(1):S101-S111.
23. Emile SH, Khan SM, Adejumo A, Wexner SD. Management of transsphincteric anal fistula: A systematic review of the literature. Surg Endosc. 2020;34(11):4925-4936.
24. Garg P. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) for fistula-in-ano: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2022;24(3):305-317.
25. Aboian E, Gibbons MM, Stein SL, Stryker SJ, Sweeney WB. Treatment of fistula-in-ano with fibrin sealant in combination with anorectal advancement flap. Dis Colon Rectum. 2006;49(3):441-445.
26. Van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Bakker CM, Slors JF. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2008;51(2):147-152.
27. Huda N, Noor E, Suhail A, Ahmad MM. Role of platelet-rich plasma in complex fistula-in-ano: A pilot study. Ann Coloproctol. 2020;36(4):225-230.
28. Garg P, Singh P. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): A systematic review. Surg Endosc. 2017;31(12):4983-4991.
29. Wang Q, He Y, Liu H, Pan Y, Wang Z. Long-term outcomes of anal fistula treatment using bioprosthetic plugs. World J Gastroenterol. 2019;25(20):2525-2534.
30. Zimmerman DD, Gosselink MP, Smits AA, Schouten WR. The outcome of flap repair in high perianal fistulas. Colorectal Dis. 2012;14(1):26-30.
31. Shanwani A, Nor AM, Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): A sphincter-saving technique for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2010;53(1):39-42.
32. Sentovich SM. Fibrin glue for anal fistula. Dis Colon Rectum. 2003;46(4):498-502.
33. Jayne DG, Scholefield JH, Tolan D, Gray R. Clinical trial of stem cells for the treatment of perianal fistula in Crohn’s disease. Lancet. 2019;393(10182):1091-1098.
34. Madbouly KM, Hussein A, Fawzy M, El Amary K, El-Azab M. Randomized trial of the use of seton drainage technique vs. fistulotomy for low anal fistula. Int J Colorectal Dis. 2019;34(7):1275-1280.
35. https://scholar.google.com/
36. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
37. https://www.researchgate.net/
38. https://www.mayoclinic.org/
39. https://www.nhs.uk/
40. https://www.webmd.com/