Aritmi Tedavisi ve Nedenleri (Kalp Ritim Bozukluğu 2)

Aritmi, kalbin normal elektriksel iletim sisteminde meydana gelen bozukluklar sonucunda ortaya çıkan bir kalp ritmi bozukluğudur. Bu bozukluk, kalbin normal atış hızından daha hızlı, daha yavaş veya düzensiz bir şekilde atmasına neden olabilir. Kalbin ritmik bir şekilde atması, vücudun organlarına yeterli kan ve oksijen taşınmasını sağlar. Ancak aritmi durumunda bu düzen bozulur ve vücudun hayati organlarına yeterince kan gitmez. Bu, hafif belirtilerden yaşamı tehdit eden ciddi problemlere kadar geniş bir yelpazede sonuçlara yol açabilir. Günümüzde aritmi, kalp sağlığı ile ilgili en yaygın sorunlardan biri olarak kabul edilir ve dünya genelinde milyonlarca insanı etkiler.

Aritmi Tedavisi ve Nedenleri (Kalp Ritim Bozukluğu)

Kalbin elektriksel aktivitesi, kalp kasının doğru şekilde kasılmasını sağlamak için doğal bir iletim sistemi tarafından yönetilir. Bu sistemin başında, kalbin sağ üst odacığında yer alan sinüs düğümü bulunur. Sinüs düğümü, kalp atışını başlatan elektriksel uyarıları üretir ve kalp atış hızını düzenler. Ancak, bu sistemde meydana gelen herhangi bir aksaklık veya bozukluk, aritmiye yol açabilir. Bu bozukluklar, kalp atışının hızlanmasına (taşikardi), yavaşlamasına (bradikardi) veya düzensizleşmesine neden olabilir. Aritminin farklı türleri bulunmaktadır ve her biri farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Bazıları hafif ve zararsız olabilirken, bazıları yaşamı tehdit edici olabilir.

Hastalık toplumda yaygın olarak bilinmesine rağmen, çoğu kişi aritminin farkında olmadan yaşayabilir. Belirtiler, birçok durumda başka sağlık sorunları ile karıştırılabilir. Baş dönmesi, çarpıntı, bayılma hissi, nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi belirtiler, aritmiden kaynaklanıyor olabilir. Bu belirtiler, kişinin yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Ancak, her aritmi tipi belirgin semptomlar göstermeyebilir, bu da tanı sürecini daha karmaşık hale getirir. Tanı koymak için elektrokardiyografi (EKG), holter takibi ve diğer gelişmiş testler kullanılarak kalbin elektriksel aktivitesi detaylı bir şekilde incelenir.

Tedavi yöntemleri ise genellikle hastanın genel sağlık durumu, aritminin tipi ve şiddetine bağlı olarak değişir. Tedavi seçenekleri arasında ilaç tedavisi, kardiyoversiyon, kateter ablasyonu ve kalp pilleri gibi cerrahi müdahaleler bulunmaktadır. Ancak aritmi tedavisinde esas olan, altta yatan sebebin belirlenmesi ve tedavi edilmesidir. Aritmiye neden olabilecek kalp hastalıkları, hormonal dengesizlikler, stres veya bazı ilaçlar, tedavi sürecinde dikkate alınmalıdır. Hastalığın erken teşhisi ve uygun tedavi planı, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebilir ve ciddi komplikasyonların önüne geçebilir.

Aritmi Nedir?

Aritmi, kalbin normal ritminin bozulduğu bir durumu tanımlar. Normalde kalp, sinüs düğümü adı verilen bir yapının ürettiği elektriksel sinyaller sayesinde düzenli aralıklarla atar. Bu sinyaller, kalp kaslarının koordineli bir şekilde kasılmasını sağlar ve kalbin her atışıyla vücudun ihtiyaç duyduğu kanı pompalar. Ancak, aritmi oluştuğunda bu düzen bozulur. Kalp ya çok hızlı (taşikardi), çok yavaş (bradikardi) ya da düzensiz bir şekilde atabilir.

Kalp ritmi, genel sağlık üzerinde doğrudan etkili olan bir faktördür. Normal bir kalp, dakikada yaklaşık 60-100 arasında atar. Bu sayede vücuda gerekli oksijen ve besinler taşınır. Ancak, aritmi sırasında kalbin bu işlevi kesintiye uğrayabilir ve hayati organlara yeterince kan gitmeyebilir. Bu durum, özellikle beyin gibi oksijene duyarlı organlarda ciddi sonuçlara yol açabilir.

Aritmi Türleri

Çeşitli alt türlere ayrılır ve her türün kendine özgü özellikleri bulunur. Aritmi tipleri genellikle kalbin atış hızına, ritim bozukluğunun oluştuğu bölgeye ve bu bozukluğun ciddiyetine göre sınıflandırılır.

En yaygın aritmi türleri şunlardır:

1. Taşikardi: Kalp atış hızının normalden hızlı olduğu bir durumdur. Dakikada 100’den fazla atış gerçekleşir.
2. Bradikardi: Kalp atış hızının normalden yavaş olduğu bir durumdur. Dakikada 60’ın altında atış görülür.
3. Atriyal Fibrilasyon: Kalbin üst odacıklarında (atriyumlar) düzensiz ve hızlı elektriksel aktivite ile karakterize edilen yaygın bir türdür. Atriyal fibrilasyon, kan pıhtısı oluşumuna ve felç riskine yol açabilir.
4. Ventriküler Fibrilasyon: Kalbin alt odacıklarının (ventriküller) düzensiz kasılması sonucunda oluşan, genellikle yaşamı tehdit eden bir türdür.
5. Prematür Ventriküler Kasılmalar (PVC): Kalp kaslarının normalden önce kasılmasıdır ve genellikle zararsızdır, ancak bazen ciddi sorunların habercisi olabilir.

Bu türler, aritminin kalpte başladığı yere göre de sınıflandırılabilir. Supraventriküler aritmiler, kalbin üst bölümlerinde (atriyumlar) ortaya çıkar ve daha az ciddi olabilir. Ventriküler aritmiler ise kalbin alt bölümlerinde (ventriküller) meydana gelir ve genellikle daha tehlikeli kabul edilir.

Aritmi Belirtileri

Her zaman belirgin semptomlarla kendini göstermeyebilir. Ancak bazı kişilerde belirgin ve rahatsız edici semptomlar ortaya çıkabilir. Aritmi belirtileri, tipine ve şiddetine bağlı olarak değişiklik gösterebilir.

Yaygın belirtiler şunlardır:

• Kalp çarpıntısı: Kalbin hızlı, düzensiz veya eksik atışlarının hissedilmesi.
• Baş dönmesi ve sersemlik: Beyne yeterince kan gitmemesi nedeniyle yaşanan bu durum, özellikle hızlı ya da yavaş aritmi sırasında ortaya çıkar.
• Bayılma: Özellikle bradikardi gibi yavaş türlerde beyne yeterince kan gitmediğinde bayılma gerçekleşebilir.
• Göğüs ağrısı: Kalbin kanı yeterince pompalayamaması sonucu göğüste baskı veya ağrı hissi olabilir.
• Nefes darlığı: Kalbin yeterince kan pompalayamaması, oksijen yetersizliğine ve solunum problemlerine yol açabilir.

Bu belirtiler, bazı durumlarda kısa süreli ve geçici olabilirken, bazı durumlarda yaşamı tehdit eden boyutlara ulaşabilir. Özellikle uzun süreli ya da sürekli belirtiler yaşayan bireylerin tıbbi yardım alması önemlidir.

Aritmi Nedenleri

Aritminin birçok farklı nedeni olabilir. Bu nedenler, genetik faktörlerden çevresel faktörlere kadar geniş bir yelpazede yer alır. Kalbin elektriksel iletim sisteminde meydana gelen bozukluklar, ana nedenlerden biridir.

Bunun dışında başlıca nedenler şunlardır:

• Kalp hastalıkları: Kalp krizi, koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği gibi durumlar aritmiye neden olabilir.
• Elektrolit dengesizlikleri: Vücutta potasyum, kalsiyum, magnezyum gibi elektrolitlerin dengesizliği, kalp ritmini bozabilir.
• İlaçlar: Bazı ilaçlar, özellikle de kalp ilaçları veya tansiyon ilaçları, neden olabilir.
• Stres ve anksiyete: Yoğun stres ve kaygı, vücudun elektriksel aktivitesini etkileyerek yol açabilir.
• Tiroit hastalıkları: Tiroit bezinin fazla veya az çalışması, kalp atış hızını etkileyebilir.
• Kafein, alkol ve sigara kullanımı: Bu maddeler kalp hızını artırarak riski yükseltebilir.

Genetik yatkınlık da önemli bir neden olabilir. Bazı bireyler, doğuştan kalp ritmi bozukluklarına karşı daha savunmasız olabilirler. Özellikle ailesinde aritmi geçmişi olan bireyler, düzenli olarak kalp sağlığını kontrol ettirmelidir.

Aritmi Tanısı

Aritminin doğru bir şekilde tanı konulması, tedavi sürecinin ilk ve en önemli adımıdır. Genellikle belirli bir zamanda ortaya çıktığı için tanı sürecinde dikkatli bir gözlem gerektirir.

En yaygın tanı yöntemlerinden bazıları şunlardır:

• Elektrokardiyografi (EKG): Kalbin elektriksel aktivitesini kaydeden bu test, tanıda ilk başvurulan yöntemdir.
• Holter takibi: 24 saat veya daha uzun süre boyunca kalp ritmini izleyen taşınabilir bir cihazdır. Belirtilerin sık olmadığı durumlarda tanı için kullanılır.
• Efor testi: Fiziksel aktivite sırasında kalbin nasıl çalıştığını inceleyen bir testtir. Efor sırasında ortaya çıkan aritmileri tespit etmek için kullanılır.
• Ekokardiyografi: Kalbin yapısal sorunlarını tespit etmek amacıyla ses dalgaları kullanılarak kalp görüntülenir.
• Elektrofizyolojik testler: Kalbin elektriksel iletim sistemini detaylı olarak incelemek için yapılan invaziv bir testtir.

Bu testler, doktorların aritminin türünü ve nedenini belirlemelerine yardımcı olur. Tanı sürecinde hastanın semptomları, tıbbi geçmişi ve yaşam tarzı da dikkate alınır.

Aritmi Tedavisi

Aritmi tedavisi, kalp ritmi bozukluğunun türüne, şiddetine ve hastanın genel sağlık durumuna göre özelleştirilmiş bir yaklaşımdır. Tedavi yöntemleri, ilaçlardan cerrahi müdahalelere kadar geniş bir yelpazede yer alır ve her hasta için farklı şekillerde uygulanabilir. Tedavide temel amaç, kalp ritmini normale döndürmek, semptomları hafifletmek ve daha ciddi komplikasyonları önlemektir. Tedavi genellikle birkaç ana başlık altında toplanır: ilaç tedavisi, elektriksel tedaviler, kateter ablasyonu ve cerrahi yöntemler.

1. İlaç Tedavisi

Aritmi tedavisinde en yaygın olarak kullanılan yöntemlerden biri ilaç tedavisidir. Bu tedavi yöntemi, hem kalp ritmini düzenlemek hem de semptomları kontrol altına almak amacıyla uygulanır. İlaç tedavisi, özellikle hafif formlarda veya cerrahi müdahaleye gerek duyulmayan durumlarda ilk seçenek olabilir.

a) Anti-aritmik İlaçlar

Kalp ritmini düzenlemek için kullanılan ilaçlardır. Bu ilaçlar, kalbin elektriksel iletim sistemini etkileyerek kalp atışlarını yavaşlatır veya hızlandırır.

En yaygın kullanılan anti-aritmik ilaçlar şunlardır:

• Amiodaron: Genellikle atriyal fibrilasyon ve ventriküler aritmiler gibi ciddi vakaların tedavisinde kullanılır. Amiodaron, kalp kası hücrelerinin elektriksel aktivitesini stabilize eder ve ritim bozukluğunu önler.
• Sotalol: Hem beta bloker hem de anti-aritmik etkisi olan bu ilaç, kalp atış hızını yavaşlatarak ritim bozukluklarını düzeltir.
• Propafenon: Atriyal fibrilasyon ve supraventriküler taşikardiler gibi hızlı kalp ritmi bozukluklarında kullanılan bir ilaçtır. Bu ilaç, kalp atışlarını yavaşlatıp düzenler.

b) Beta Blokerler

Beta blokerler, kalp hızını kontrol altına almak için kullanılan ilaçlardır. Kalbin beta reseptörlerine bağlanarak kalp atışlarını yavaşlatır ve düzensiz kalp ritimlerini kontrol eder. Özellikle stres veya anksiyeteye bağlı aritmilerde etkilidir. Yaygın kullanılan beta blokerler arasında metoprolol, atenolol ve bisoprolol bulunur.

c) Kalsiyum Kanal Blokerleri

Bu ilaçlar, kalp kası hücrelerine kalsiyum akışını engelleyerek kalp atış hızını düşürür. Diltiazem ve verapamil, özellikle atriyal fibrilasyon ve supraventriküler taşikardilerde kullanılan kalsiyum kanal blokerleridir.

d) Antikoagülanlar (Kan Sulandırıcılar)

Atriyal fibrilasyon gibi bazı aritmi türlerinde, kanın kalp içinde düzgün pompalanamaması sonucu kan pıhtıları oluşabilir. Bu pıhtılar, felç gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu riski azaltmak için antikoagülan ilaçlar (örneğin, warfarin, dabigatran, rivaroxaban) kullanılır. Bu ilaçlar, kanın pıhtılaşmasını önler ve pıhtı kaynaklı komplikasyonların riskini azaltır.

2. Elektriksel Tedaviler

Kalp ritminin düzeltilmesi için elektriksel tedaviler sıklıkla kullanılır. Bu yöntemler, kalbe belirli bir elektriksel şok veya sinyal verilerek anormal ritmin normale döndürülmesini sağlar.

a) Kardiyoversiyon

Kardiyoversiyon, düzensiz kalp atışlarını normale döndürmek için kullanılan bir yöntemdir. Elektriksel kardiyoversiyon, genellikle atriyal fibrilasyon veya atriyal flutter gibi supraventriküler aritmilerin tedavisinde kullanılır. Bu işlem sırasında hastaya kısa süreli bir sedasyon verilir ve ardından kalbe küçük bir elektriksel şok uygulanır. Elektriksel şok, kalbin elektriksel aktivitesini sıfırlayarak normal ritmine dönmesini sağlar. Kardiyoversiyon, erken dönemde oldukça etkili bir tedavi yöntemi olarak kullanılır.

b) Pacemaker (Kalp Pili)

Bradikardi gibi kalp hızının normalden düşük olduğu durumlarda kalp pili (pacemaker) kullanılır. Kalp pili, cilt altına yerleştirilen küçük bir cihazdır ve kalbe sürekli olarak elektriksel uyarılar göndererek kalp atış hızını düzenler. Bu cihaz, kalbin doğal elektriksel aktivitesini destekler ve normal kalp atış hızını sürdürmesine yardımcı olur. Özellikle kalp atışlarının çok yavaş olduğu durumlarda hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır.

c) İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör (ICD)

ICD, ventriküler fibrilasyon ve ventriküler taşikardi gibi yaşamı tehdit eden ciddi aritmilerin tedavisinde kullanılır. Bu cihaz, kalp ritmini sürekli olarak izler ve tehlikeli bir aritmi ortaya çıktığında kalbe elektriksel şok vererek normal ritmine dönmesini sağlar. ICD, genellikle kalp krizi geçirmiş ve ciddi aritmi riski taşıyan hastalarda tercih edilir. Hayatı tehdit eden aritmilere karşı uzun vadeli koruma sağlar.

3. Kateter Ablasyonu

Kateter ablasyonu, aritminin kesin tedavisi için kullanılan minimal invaziv bir prosedürdür. Aritmiye neden olan anormal elektriksel yolların tespit edilip yok edilmesi amacıyla uygulanır. Bu işlem sırasında, bir kateter (ince, esnek bir tüp) damarlar yoluyla kalbe yönlendirilir. Kalpteki anormal elektriksel sinyallerin kaynağı bulunduktan sonra, radyo dalgaları veya soğuk enerji (kriyoablasyon) kullanılarak bu bölge tahrip edilir. Böylece, anormal elektriksel yollar devre dışı bırakılır ve kalp normal ritmine döner.

Kateter ablasyonu genellikle supraventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter gibi aritmilerde kullanılır. Bu prosedür, başarılı olduğunda kalıcı bir tedavi sağlayabilir ve aritminin tekrarlama riskini önemli ölçüde azaltır.

4. Cerrahi Yöntemler

Aritmi tedavisinde bazı durumlarda cerrahi müdahaleler gerekebilir. Özellikle diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen ciddi durumlarda cerrahi seçenekler değerlendirilir.

a) Maze Ameliyatı

Maze ameliyatı, atriyal fibrilasyonun tedavisinde kullanılan bir cerrahi yöntemdir. Bu prosedür sırasında, cerrah kalpte küçük kesiler yaparak bir “labirent” (maze) oluşturur. Bu kesiler, elektrik sinyallerinin kalpte daha düzgün bir şekilde ilerlemesini sağlar ve aritmiye neden olan anormal yolları keser. Maze ameliyatı genellikle açık kalp cerrahisi sırasında yapılır ve oldukça etkili bir tedavi yöntemidir.

b) Koroner Arter Bypass Cerrahisi (CABG)

Bazı türler, özellikle kalp krizi sonrası ortaya çıkanlar, koroner arter hastalığına bağlı olabilir. Bu durumda, koroner arter bypass cerrahisi (CABG) uygulanarak tıkanmış arterlerin etrafından yeni yollar oluşturulur. Bu ameliyat, kalbin kan akışını iyileştirir ve aritmi riskini azaltır.

5. Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Aritmi tedavisinde ilaçlar ve cerrahi müdahalelerin yanı sıra, yaşam tarzı değişiklikleri de önemli bir rol oynar.

Kalp sağlığını korumak ve aritmi riskini azaltmak için aşağıdaki adımlar atılabilir:

• Düzenli egzersiz: Orta düzeyde egzersiz yapmak, kalp sağlığını destekler ve aritmi riskini azaltır. Ancak, aşırı efor gerektiren egzersizler aritmiyi tetikleyebilir, bu yüzden egzersiz programı doktor tarafından önerilmelidir.
• Sağlıklı beslenme: Düşük tuz, sağlıklı yağlar ve sebze-meyve açısından zengin bir diyet, kalp sağlığı üzerinde olumlu etkiler yaratır. Omega-3 yağ asitleri, kalp ritminin düzenlenmesine yardımcı olabilir.
• Alkol ve kafein tüketimini sınırlama: Aşırı alkol ve kafein tüketimi hastalığı tetikleyebilir, bu nedenle bu maddelerin alımını sınırlamak önemlidir.
• Sigara bırakma: Sigara, kalp damar hastalıkları riskini artırır ve aritmiye katkıda bulunabilir. Sigara bırakma programları, kalp sağlığını iyileştirebilir.
• Stres yönetimi: Stres, aritmiyi tetikleyebilen önemli bir faktördür. Yoga, meditasyon ve derin nefes alma egzersizleri gibi stres yönetim teknikleri, kalp ritmini dengelemeye yardımcı olabilir.

Sonuç

Kalp sağlığını ciddi şekilde etkileyen bir durumdur ve farklı türleri ile çeşitli belirtiler gösterebilir. Erken teşhis ve uygun tedavi ile kontrol altına alınabilir ve yaşam kalitesi artırılabilir. Tedavi sürecinde hasta eğitimi, düzenli takip ve gerekli yaşam tarzı değişiklikleri büyük önem taşır. Özellikle kalp sağlığını etkileyebilecek faktörlerin farkında olmak ve düzenli doktor kontrolleri yapmak, aritmi riskini azaltabilir.

Referanslar:

1. Aritmi Tedavisi
2. Braunwald, E. (2020). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier.
3. Zipes, D. P., & Jalife, J. (2014). Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. Elsevier.
4. Al-Khatib, S. M., Stevenson, W. G., Ackerman, M. J., & et al. (2018). 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias. Journal of the American College of Cardiology, 72(14), e91-e220.
5. Kuck, K. H., Schaumann, A., Eckardt, L., & et al. (2010). Catheter ablation of stable ventricular tachycardia in coronary artery disease. Circulation, 122(12), 1505-1512.
6. Naccarelli, G. V., Gold, M. R., & Adjei-Poku, Y. (2017). Rate control in atrial fibrillation. Heart Rhythm, 14(1), 70-75.
7. Myerburg, R. J., & Junttila, M. J. (2012). Sudden cardiac death caused by coronary heart disease. Circulation, 125(8), 1043-1052.
8. Camm, A. J., Lip, G. Y. H., & De Caterina, R. (2012). 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal, 33(21), 2719-2747.
9. Scheinman, M. M. (2015). History of Wolff-Parkinson-White syndrome. Pacing and Clinical Electrophysiology, 38(3), 340-350.
10. Saksena, S., & Camm, A. J. (2011). Electrophysiological Disorders of the Heart. Elsevier Health Sciences.
11. Goldberger, Z. D., & Goldberger, A. L. (2020). Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. Elsevier.
12. Brugada, P., & Brugada, J. (1992). Right bundle-branch block, persistent ST segment elevation, and sudden cardiac death. Journal of the American College of Cardiology, 20(6), 1391-1396.
13. Lambiase, P. D., Rinaldi, C. A., Hauck, J., & et al. (2014). British Heart Rhythm Society guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias. Heart, 100(23), 1803-1835.
14. Tomaselli, G. F., & Zipes, D. P. (2004). What causes sudden death in heart failure? Circulation Research, 95(8), 754-763.
15. Josephson, M. E. (2015). Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations. Lippincott Williams & Wilkins.
16. January, C. T., Wann, L. S., & Calkins, H. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology, 64(21), e1-e76.
17. Shen, W. K., Sheldon, R. S., Benditt, D. G., & et al. (2017). 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope. Journal of the American College of Cardiology, 70(5), e39-e110.
18. Ellenbogen, K. A., Kay, G. N., Lau, C. P., & Wilkoff, B. L. (2016). Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization: A Clinical Approach. Wiley-Blackwell.
19. Saksena, S., & Camm, A. J. (2010). Electrophysiological Disorders of the Heart: Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier
20. January, C. T., Wann, L. S., Alpert, J. S., & et al. (2014). 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. Journal of the American College of Cardiology, 64(21), 2246-2280.
21. Kirchhof, P., Benussi, S., Kotecha, D., & et al. (2016). 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, 37(38), 2893-2962.
22. Ganesan, A. N., Shipp, N. J., Brooks, A. G., & et al. (2013). Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Heart Association, 2(2), e004549.
23. Wilkoff, B. L., & Auricchio, A. (2010). Cardiac Resynchronization Therapy. Wiley-Blackwell.
24. Haïssaguerre, M., Jaïs, P., Shah, D. C., & et al. (1998). Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. New England Journal of Medicine, 339(10), 659-666.
25. Calkins, H., Kuck, K. H., Cappato, R., & et al. (2017). 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 14(10), e275-e444.
26. Connolly, S. J., Ezekowitz, M. D., Yusuf, S., & et al. (2009). Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine, 361(12), 1139-1151.
27. Savelieva, I., & Camm, A. J. (2008). Atrial fibrillation and heart failure: natural history and pharmacological treatment. Europace, 10(5), 615-621.
28. Oral, H., Knight, B. P., Tada, H., & et al. (2002). Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation, 105(9), 1077-1081.
29. Poole, J. E., Johnson, G. W., Hellkamp, A. S., & et al. (2020). Prognostic importance of defibrillation shocks in patients with implantable cardioverter-defibrillators. New England Journal of Medicine, 359(10), 1009-1017
30. https://scholar.google.com/
31. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
32. https://www.researchgate.net/
33. https://www.mayoclinic.org/
34. https://www.nhs.uk/
35. https://www.webmd.com/