Çocuklarda Damar Yolu Açma Teknikleri

Makalemde, Çocuklarda damar yolu açma teknikleri hakkında detaylı anatomik ve teknik bilgileri paylaşmaya çalışacağım.

Bebeklere ve Çocuklara damar yolu açma (iv yol) öncesi hazırlık:

a. Çocuklarda damar yolunu açma sırasında yanlışlıkla kan sıçramaması için uygun şekilde takılmış nonsteril (steril olmayan) eldiven ve göz koruyucu cihaz kullanın.
b. Pediatrik intravenöz (IV) kanülasyon (damaryolu açma), aşağıdaki bölümde tarif edilmiştir.

İntravenöz Kateter Takılması  (IV):

• Hastanın kullanmadığı kolunun üzerine venöz bir turnike yerleştirin ve IV kateter yerleştirilmesi için bir yer seçin. Tercih edilen damarlar arasında sefalik veya bazilik damarlar bulunur, bunu dorsal el venöz ağı izler.
• Uzun süreli tedavi süreleri için, her zaman pratik olmasa da, distal olarak başlanması ve distal kateterler değiştirilirken proksimal olarak hareket etmesi önerilir. Bebeklerde dorsal el ve dorsal ayak damarlarına erişim, antekubital damardan daha kolaydır.

Uygun bir veni bulmakta zorlukla karşılaşılırsa, aşağıdaki tekniklerden biri kullanılabilir:

1. Karşı ekstremitenin muayenesi
2. Yumruğu açma ve kapatma
3. Yerçekimi (kolu aşağı tutarak)
4. Sahanın hafifçe vurulması
5. Isı uygulaması (sıcak havlu / paket)

Ultrasonografik kılavuzun, IV erişimli zorlu acil servise (ED) hastalarda periferik venöz kateter yerleşimini kolaylaştırdığı ve uygun damarların kolayca görselleştirilmediği veya elle hissedilmediği durumlarda önerildiği gösterilmiştir.

Transillüminasyon, IV erişiminin zor olduğu hastalarda kullanılabilecek bir başka tekniktir. Damar ven görüntüleme teknolojilerinin periferik intravenöz kateterizasyonun başarı oranlarını arttırma kabiliyeti tartışmalıdır.

% 2 klorheksidin çözeltisi 30-60 saniye veya % 70 alkol gibi bir antiseptik çözelti uygulayın ve bölgenin dezenfeksiyonu sağlayın ve kısa bir süre havada kurumasını bekleyin. Cilt temizlendikten sonra, dokunmayın ya da yeniden palpe etmeyin.

Cildin kurumasına izin verilirken, salin (SF) veya heparin çözeltiyle yıkayın. Şırınga, tüpe bağlı kalabilir. Şırıngayla kan örneği alınması planlanmışsa, salin / heparin yıkamamanız gerekir, ancak buna boş bir şırınga bağlayabilirsiniz.

Damarı diğer elinizle (baş parmağınızla) sabitleyin, seçilen yerleştirme bölgesine uzaktaki cilde traksiyon uygulayın.

Bu, yüzeysel venlerin iğneden kaymasını önleyecektir. İşlem boyunca stabilizasyon sağlanmalıdır.

Venöz erişim cihazını (intraket) baskın elinizde tutun, eğiminizi kaldırın. Bu, daha düzgün kateterizasyon sağlar çünkü iğnenin en keskin kısmı önce cilde nüfuz eder. İğneyi kateterden çıkarın ve kateterin hasar görmediğinden veya parçalanmadığından emin olun. Bu, venöz erişim cihazı venin içine girdiğinde sorunsuz ilerleme sağlayacaktır.

Deriye iğne girişinin açısı, kullanılan cihaza ve damar derinliğine göre değişecektir. Küçük yüzeysel venlere en iyi şekilde 10-25º açıyla yerleştirilmiş küçük bir kateter (22-24 gauge) yoluyla erişilir. Daha derin damarlara 30-45º açıyla yerleştirilmiş daha büyük bir kateter yoluyla erişilmelidir.

Damarın içine girdikten sonra, uygulayıcı pasajın aktif olduğu hissini hissedebilir ve venöz erişim cihazının arka deposunda (geri tepme odası – flashback chamber) kan görünmelidir. Venöz erişim cihazının açısı, ven arka duvarının delinmesini önlemek için azaltılmalıdır. Damarın içine 2-3 mm daha yumuşak ve pürüzsüz bir şekilde ilerletilmelidir.

Geri tepme odasında hiç kan gözlenmezse, cihaz derinin hemen altına çekilmeli ve vene tekrar yerleştirmek için başka bir girişim yapılmalıdır. Cihaz venin arka duvarını deldiğinde veya hasta aşırı derecede hipotansif olursa, geri tepme durabilir. Şişlik gelişirse, cihazı çekin, turnike serbest bırakın ve bir hematom gelişirse 5 dakika boyunca doğrudan basınç uygulayın.

Venöz kateterizasyon başarısız olursa, iğne asla kateter içine sokulmamalıdır.

Bu, kateter parçalanması ve emboli ile sonuçlanabilir.

Venöz erişim cihazının göbeği cilde değdikten sonra diğer elinizle cildin çekişini korurken, dominant baş parmağınızla orta parmağınız arasında, venöz erişim cihazının iğne tutma kısmına basmak için baş parmağınızla orta parmağınız arasında tutun; Kateterin göbeği iğnenin üzerinden ve vene girer.

Sonrasında bir şeffaf örtü veya bant ile cilde sabitleyin.

Şeffaf örtü üzerine tarih, saat ve diğer gerekli bilgileri gösteren bir etiket yerleştirin.

Bir IV hattının bir pediatrik hasta tarafından çıkarılmasını engellemek zor olabilir. Aşağıdaki resimler, bu tür çizgilerin güvenliğini sağlama yöntemlerinden bazılarını göstermektedir.

Schreiber ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma, periferik IV kilitlerin açıklığının, her 24 saatte bir normal salinle yıkayarak yeterince iyi korunabileceğini ve kateter ile ilişkili komplikasyonların hızının, her 12 saatte bir kez yıkamaktan görüldüğünden önemli ölçüde farklı olmadığını öne sürdü.

İntravenöz kateter çıkarılması:

• İnfüzyon çözeltisini durdurun ve tüpün bağlantısını kesin. Sadece venöz erişim cihazına bağlı salin / heparin kilit tüpünü bırakın. Yapışkan bandı ve şeffaf pansumanı ciltten çıkarın. Kateteri venin dışına çekin ve en az 5 dakika boyunca gazlı bez ile doğrudan basınç uygulayın.
• Kateteri parçalanma açısından inceleyin ve hastanın çizelgesinde kateterin çıkarılma tarihini, saatini ve nedenini ve incelenen kateterin bütünlüğünü belgeleyin.
• IV yerleştirme yerine 2 x 2 gazlı bez ya da pamuklu bir top yerleştirin ve hematom oluşumunu en aza indirmek için hastaya manuel basınca 10 dakika daha devam etmesini söyleyin.

Komplikasyonlar:

İşlem sırasında ve sonrasında görülebilen komplikasyonlar aşağıdakileri içerebilir:

1. Ağrı
2. Damarın erişilememesi
3. Kan, geri tepme odasına akmayı durdurması
4. Kateteri iğnenin üzerinden ve venden geçirme sorunu
5. Kateter ven içine yerleştirildikten sonra kızarma sorunu
6. Arter delme
7. Tromboflebit
8. Periferik sinir felci
9. Kompartman sendromu (Akut kompartman sendromu, kapalı bir kas kompartmanındaki doku basıncı perfüzyon basıncını aştığında ve kas ve sinir iskemisi ile sonuçlandığında meydana gelir. Tipik olarak travmatik bir olaydan sonra, en yaygın olarak kırılmadan sonra ortaya çıkar.)
10. Deri ve yumuşak doku nekrozu

Ağrıyı en aza indirmek için, kateter yerleştirme denemesinden 30 dakika önce anestezi kreminin uygulanması, anestezik bir çözeltinin deri altından infiltrasyonu veya her ikisi de kullanılmalıdır.

Damarın çökmesi, yetersiz cilt çekmesi, yanlış konumlandırma ve yanlış penetrasyon açısı başarısız bir girişime yol açabilir. Ya farklı bir bölgeye yerleştirmeyi deneyin ya da seçilen vene erişilebilirse, venöz erişim cihazını cildin hemen altına çekin ve yerleştirmeyi yeniden deneyin.

Kanın geri tepme odasına akması durursa, neden damar çökmesi, venospazm, venöz valfe karşı iğne göbeği konumu veya damarın arka duvarına nüfuz etme olabilir.

Gelişmekte olan bir hematomun gözlenmesi, kateterin çıkarılmasını gerektirir. Venöz turnikeyi serbest bırakın ve sonra yeniden uygulayın ve venospazmı serbest bırakmak için ven hafifçe vurmaya çalışın. Son olarak, bir valftan uzağa hareket ettirmek için iğneyi birkaç milimetre geri çekmeye çalışın.

Kateterin iğnenin üzerinden ve damarın içine ilerletilmesinin zor olduğu ortaya çıkarsa, neden, kateterin yerleştirilemeyecek kadar yumuşak olması ile iğneyi yerleştirmeden önce venöz bir kapakla karşılaşarak iğneyi iğneden serbest bırakmakta başarısızlık olabilir.

Turnikeyi bırakın, sonra damarı canlandırmak için tekrar uygulayın.

Hub’a normal salin (% 0.9) çözeltisi olan bir şırınga bağlayın, ardından aynı anda kateteri yıkayarak ve ilerleterek cihazı “yüzdürmeye” çalışın.

Kateter bir ven içine yerleştirildikten sonra yıkama zorsa, neden venöz bir duvara veya bir valfe, bir kan pıhtısına veya venöz duvarın delinmesine karşı kateter ucu pozisyonu olabilir. Bir duvardan / valften serbest bırakmak için kateteri hafifçe çekin ve tekrar içeri sokmaya çalışın.

Damarın elle aşınabilir bir nabzının olmadığından emin olmak için bir venöz erişim cihazı yerleştirmeye çalışmadan önce damarı dikkatlice palpe edin. Kazara bir arteryel ponksiyon meydana geldiyse, kateterden kanın arteryal pulsasyonu ile kanıtlandığı gibi, kateteri çıkarın ve en az 10 dakika boyunca gazlı bez kullanarak doğrudan basınç uygulayın.

Tromboflebit, müteakip iltihap, enfeksiyon veya her ikisiyle birlikte trombüs oluşumundan kaynaklanabilir. Kateter yolu boyunca IV bölgesine ağrı, cilt eritemi veya sertleşme, şişme, cilt delinme bölgesinden drenaj ve elle tutulur bir venöz kordun varlığı tromboflebitin belirtileridir. Kateteri çıkarın ve bulaşıcı bir etiyolojiden şüpheleniyorsanız uygun antibiyotiklerle tedavi edin.

Düzenli olarak ve en azından günlük olarak, damar yolu bölgesini enfeksiyon belirtileri açısından inceleyin. Bazı kaynaklar periferik olarak yerleştirilmiş IV kateterlerin her 3-4 günde bir rutin olarak değiştirilmesini önermekte, diğerleri ise uygun antiseptik teknik ve en azından yerleştirme bölgelerinin günlük izlenmesi ile daha az sıklıkla yer değiştirmenin flebit belirtileri olmadığı sürece güvenli olabileceğini öne sürmektedir.

Median sinirin kazara delinmesi nadirdir ancak mümkündür, çünkü bu sinir antekubital fossadaki bazilik venin hemen arkasına yerleştirilmiştir.

Diğer periferik sinirler de kazara delindiğinde ağrıya ve (nadiren) felce neden olabilir.

Çevresel dokuya ekstravazyon yapılan venöz erişim cihazına sürekli solüsyon infüzyonu, kompartman sendromuna neden olabilir. Transfüzyon yapılırken alanı izlediğinizden emin olun ve ağrı ya da rahatsızlık hissedemeyen hastalarda ekstra dikkatli olun. Bazı infüzyon pompaları, infüzyonu durdurmak ve akmaya karşı direnç artışı ile birlikte sesli bir uyarı sesi vermek için önceden ayarlanmıştır.

Bazı tahriş edici çözeltiler, damar dışına ve çevresindeki dokuya ekstravazasyon yaparlarsa ciddi doku hasarına neden olabilir.

Çocuklarda damar yolunu açma, tecrübe ve yeterli miktarda anatomi bilgisi gerektiren bir işlemdir.

Bebeklerde ve Çocuklarda damar yolu açma endikasyonları:

• Sıvı uygulamak
• İlaç uygulamak
• Kan ürünleri uygulamak
• Laboratuvar incelemeleri için kan örneği almak
• Çeşitli parametrelerin monitorizasyonu
• Cvp, invazif arteryel kan basıncı, pulmoner arter basıncı
• Pace-maker uygulaması

Çocuklarda periferik kateter çapları ve infüzyon hızları:

• Mavi,  22 G  —  32 ml/dk
• Pembe, 20 G  —  58 ml/dk
• Yeşil, 18 G  —  100 ml/dk
• Gri, 16 G  —  200 ml/dk
• Turuncu, 14 G  —  325 ml/dk

Çocuklarda damar yolunu nerelerden açmalıyız?

• Hem çocuklarda hem de büyüklerde tercih edilecek alan antekübital bölge
• Alt ekstremitede safen ven
• Kolda sefalik ven
• El bileği
• El sırtı
• Eksternal juguler ven

Çocuklarda i.v. damar yolunu nerelerden açmamalıyız?

• Ekstremitede selülit, yanık ya da ciddi travma varlığı veya venin yaralanmış olma ihtimali varsa bu alanların distalinden açılmamalı.
• Çocuklarda damaryolu açma sırasında fistüllü kol kullanılmamalı.

Çeşitli plastik kanüllerin genel özellikleri: Akış [ml/dak]

Çocuklarda damar yolu açma teknikleri videosu

Op. Dr. Ali Gürtuna tarafından hazırlanan; Çocuklarda damaryolu bulma açma teknikleri konulu bilgilendirme videosunu YouTube üzerinden izleyebilirsiniz.

https://www.youtube.com/watch?v=p2bx9ccoPlk

——–

Çocuk Cerrahisi Uzmanı Op. Dr. Ali Gürtuna’nın resmi YouTube kanalıdır.

https://www.youtube.com/channel/UCEpIYMIKw_wmvwTCOzEtpPA/_g?sub_confirmation=1

Referanslar:

1. Çocuklara damar yolu açma teknikleri
2. Bebeklere damar yolu açma teknikleri
3. Çocuklarda damar yolu açma teknikleri
4. Pediatric Intravenous Cannulation
5. Intravenous access – Peripheral