Çocuklarda Spontan Pnömomediastinum 1

Çocuklarda spontan pnömomediastinum nedir?

Bölüm – 1

Bölüm – 2

Çocuklarda spontan pnömomediastinum (SPM) nadirdir. Meydana geldiğinde, genellikle astım ile ilişkilidir. Spontan pnömotoraks gibi SPM de esas olarak uzun boylu, ince bir vücut habitusu olan ergen erkekleri etkiler.

Çocuklarda izole SPM’nin patogenezi, değerlendirmesi ve tedavisi burada gözden geçirilecektir. Pnömotoraks ile ilişkili SPM’nin belirgin bir patogenezi vardır ve tedavisi pnömotoraksın kendisiyle benzerdir. Travma ile ilişkili pnömomediastinum ayrı tartışılır. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks”)

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, mediastende hava veya diğer gazların varlığı olarak tanımlanır ve mediastinal amfizem olarak da bilinir. Pnömomediastinum, spontan (SPM) veya travmatik olarak kategorize edilebilir.

Travmatik pnömomediastinum, göğüste künt veya penetran travma veya torasik cerrahi ile oluşan gibi iatrojenik yaralanmadan kaynaklanır. Mekanik ventilasyon barotravma ve pnömomediastinumun yaygın bir nedenidir. Mekanik ventilasyondan kaynaklanan pnömomediastinum genellikle SPM’den ziyade bir tür travmatik pnömomediastinum olarak kabul edilir.

Bazı yazarlar primer SPM (bireyi hava sızıntısına yatkın hale getirecek altta yatan akciğer hastalığı olmayan) ve ikincil SPM (kistik fibroz veya astım gibi altta yatan hava yolu hastalığı olan) arasında ayrım yapar. Hastanın prognozu ve tedavisi, SPM’nin kendisi yerine altta yatan akciğer hastalığı tarafından yönlendirilir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum etiyolojisi:

SPM çocuklarda nadirdir. Bildirilen insidans, hastaneye başvuran yetişkin ve pediyatrik hastada 800’de 1 ila 42.000’de 1 arasında değişmektedir ve astımın acil tedavisi için başvuran çocuklarda SPM oranı yüzde 0,3 ile 5 arasındadır. Bildirilen insidans oranlarının geniş olması, muhtemelen kullanılan tanı yöntemlerindeki farklılıklardan ve ayrıca incelenen popülasyondaki semptomların şiddetinden kaynaklanmaktadır.

Ani göğüs ağrısı veya nefes darlığı ile başvuran hastalar rutin olarak SPM için taranırsa daha birçok vaka tespit edilir. Örnek olarak, açıklanamayan göğüs ağrısı veya nefes darlığı nedeniyle başvuran genç erişkinlerin rutin taramasını kullanan bir çalışmada, SPM insidansı 1: 368’dir. Bazı çalışmalar, göğüs ağrısı olan acil servise başvuran çocuklarda SPM’nin sıklıkla kaçırıldığını göstermektedir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, özellikle yenidoğanlarda yaygındır. Bir kurumda, altı yıl boyunca dokuz yenidoğana pnömomediastinum teşhisi konuldu ve bu da 1000 kişi başına yaklaşık 1 insidansa yol açtı. Bu vakaların yaklaşık üçte biri tanıdan önce solunum desteği almıştır. (Bkz. “Yenidoğanda pulmoner hava kaçağı”.)

Yenidoğan döneminden sonra, muhtemelen bu yaş grubunda solunum yolu enfeksiyonu sıklığının yüksek olması nedeniyle geç bebeklik ve erken çocukluk döneminde görülme sıklığında ikinci bir tepe daha vardır. Solunum yolu enfeksiyonları ile ilişkiye, tıkanmış hava yollarında artan basınç veya parankimal enfeksiyondan kaynaklanan doku nekrozu aracılık edebilir. Ergenlik döneminde üçüncü bir zirve var. Uzun, zayıf erkekler de spontan pnömotoraksta olduğu gibi orantısız olarak etkilenmektedir.

Spontan pnömomediastinum patogenezi:

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, hava küçük alveoler rüptürlerden çevreleyen bronkovasküler kılıfa sızdığında ortaya çıkar. Daha az yaygın olarak, pnömomediastinum üst solunum yollarından, intratorasik hava yollarından veya gastrointestinal sistemden (örn. Özofagus perforasyonu) kaçan havadan kaynaklanır.

Mediasten içindeki ortalama basınç her zaman pulmoner parankimdeki basınçtan daha negatif olduğu için, serbest hava vasküler kılıflar boyunca merkezcil olarak hareket etme eğilimindedir, belki de solunumun pompalama etkisi ile kolaylaştırılır. Hava hiluma ayrılır ve mediasten içine veya gevşek mediastinal fasyadan toraks, üst ekstremite ve boynun subkutan dokularına yayılır.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum komplikasyonları nelerdir?

Çoğu durumda, havanın deri altı dokulara hareketi, mediastende basınç birikmesini önler. Nadiren hava pnömoperikardiyuma neden olan perikardiyal boşluğa akar.

Çok nadiren, basınç mediastinal boşlukta birikerek pnömotoraks veya bitişik intratorasik yapıların (tansiyon pnömomediastinum veya tansiyon pnömoperikardiyum) sıkışmasına neden olur. Bu komplikasyonlar muhtemelen mediastinal basınçta ani bir artışla tetiklenir.

Toraks travması olsun olmasın, mekanik ventilasyonda büyük pnömomediastinum ile ilişkili olan yirmiden az tansiyon pnömomediastinumu bildirilmiştir. Tansiyon pnömoperikardiyum en çok mekanik ventilasyon sırasında yenidoğan bebeklerde bildirilmiştir. (Bkz. “Yenidoğanlarda pulmoner hava kaçağı”, “Pnömoperikardiyum” bölümü).

Hava aynı zamanda pnömoraş olarak bilinen bir olgu olan spinal kanala sızabilir; bu genellikle hafif ve kendi kendini sınırlayan nörolojik bulgulara sahip olabilir.

Predispozan koşullar veya tetikleyiciler

Çocuklarda spontan pnömomediastinum vakalarının çoğunda, bir predispozan durum veya tetikleyici tanımlanabilir. Çoğu seride, akut astım alevlenmeleri en yaygın tetikleyicidir (vakaların yüzde 20 ila 30’unu oluşturur, ardından alt solunum yolu enfeksiyonu (yüzde 10 ila 20). Daha az yaygın nedenler arasında; Valsalva manevrası (sıklıkla yoğun spor aktiviteleri, öksürme veya ilaca bağlı efor) ile ilişkili, kusma, diyabetik ketoasidoz, özofagus rüptürü, boğulma veya yabancı cisim aspirasyonu, kızamık, diş çekimi ve barotravmadan (uçma veya tüplü dalış) helyum gazının solunması. Bazı serilerde yasadışı inhalasyon ilaçlarının kullanımı yaygın bir tetikleyicidir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum belirtileri nelerdir?

Pnömomediastinumun en sık görülen semptomları ve yaklaşık sıklıkları sistematik derlemelerde özetlenmiştir:

1. Göğüs ağrısı (yüzde 55)
2. Dispne (yüzde 40)
3. Öksürük (yüzde 32)
4. Boyun ağrısı (yüzde 17)
5. Odinofaji (yüzde 14)
6. Disfaji (yüzde 10)

Göğüs ağrısı tipik olarak retrosternaldir, pleuritiktir (derin nefes sırasında alevlenme ile) ve boyuna, omuzlara ve kollara yayılabilir. Diğer yaygın şikayetler baş dönmesi ve halsizliktir ve bazı hastalarda boyun şişmesi, tortikollis, disfoni, karın ağrısı (tipik olarak epigastrik) veya sırt ağrısı görülür. Düşük dereceli ateş, diğer semptomların başlamasından birkaç saat sonra ortaya çıkabilir.

Spontan pnömomediastinum tanısı nasıl konulur?

Çocuklarda spontan pnömomediastinum tanısı koymanın yanı sıra, değerlendirmenin hedefleri potansiyel tetikleyicileri (örn. Astım veya kusma) değerlendirmek, mevcut semptomların diğer nedenlerini (pnömotoraks, özofagus perforasyonu) hariç tutmak ve komplikasyonları (gerginlik pnömomediastinum) değerlendirmektir.

Anamnez

Hastaya astım veya altta yatan diğer akciğer hastalığı, şiddetli kusma veya öksürük, balonlardan helyum gazı solunması veya tanınmayan travma gibi predispozan faktörler sorulmalıdır. Hem inhalasyon ilaçları (örneğin kokain) hem de halüsinojenik ilaçlar (örn. Ecstasy) dahil olmak üzere olağanüstü ve sürekli fiziksel aktiviteye neden olabilecek bir ilaç kullanım öyküsü özellikle aranmalıdır. Küçük çocuklarda boğulma öyküsü, boğulma geçici olsa bile yabancı cisim aspirasyonu olasılığını artırır.

Fizik muayene

Çocuklarda spontan pnömomediastinum değerlendirilmesinde, komplike olmayan SPM’li hastaların yüzde 30’una kadar fizik muayene normaldir.

Pnömomediastinumu düşündüren belirtiler şunları içerir:

1. Subkütan amfizem (hastaların yüzde 30 ila 90’ı): Bu tipik olarak boyun veya prekordiyal bölgede saptanır ve Çocuklarda spontan pnömomediastinum için orta derecede duyarlıdır ve oldukça spesifiktir.
2. Hamman işareti (hastaların yüzde 12 ila 50’si): Bu, kalp atışıyla senkronize olan, çoğunlukla sistol sırasında ve özellikle sol lateral dekübit pozisyonunda ve birçok durumda ilişkili olarak duyulan bir çatırdama sesi, kalp seslerinin boğulması.
3. Dispne (hastaların yüzde 30 ila 60’ı): Bu, SPM’yi çöktüren altta yatan akciğer hastalığından (örn. Astım) kaynaklanabilir; veya göğüs ağrısı, özellikle de pnömotoraks varsa pleuritik göğüs ağrısı ile. SPM’yi şiddetlendirebileceğinden pik ekspiratuar akış hızının ölçümü kontrendikedir. Dispneik hastaları değerlendirmek için nabız oksimetresi kullanılabilir; anormal ise, bu muhtemelen çocuklarda spontan pnömomediastinumun kendisinden ziyade yatkınlık koşulunu yansıtır.

Aşağıdaki bulgular karmaşık olmayan SPM dışında bir bozukluğu göstermektedir:

1. Belirgin dispne veya solunum sıkıntısı: Bu, altta yatan akciğer hastalığı (astım gibi) tarafından yeterince açıklanmadığı sürece, aspire edilen yabancı cisim, pnömotoraks veya pnömoni olasılığını artırır. Birkaç hastada dispne, merkezi hava yolu kompresyonu veya uzamış venöz dönüş ile birlikte gerginlik pnömomediastinumundan kaynaklanır; altta yatan akciğer hastalığı olmadan masif SPM ve dispne ile başvuran hastalarda bu olasılık göz önünde bulundurulmalıdır.
2. Tek taraflı azalmış nefes sesleri: Bu, pnömotoraks, pnömoni, yabancı cisim aspirasyonu veya çocuklarda spontan pnömomediastinum için tetikleyici olarak işlev görebilen altta yatan diğer akciğer hastalıklarını gösterir. Torasik subkutan amfizemle ilişkili masif SPM ile nefes seslerini anlamak zor olabilir.
3. Hipotansiyon veya belirgin ateş: Altta yatan bir enfeksiyon (örn. Pnömoni) veya özofagus perforasyonu önerir.
4. Genişlemiş boyun damarları: Bu nadirdir ve tansiyon pnömomediastinum venöz dönüşü geliştirir ve tehlikeye atarsa ​​SPM’de görülebilir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinumda görüntüleme

Göğüs radyografisi

SPM şüphesi olan hastalar, servikal bölgeyi içermesi gereken frontal ve lateral göğüs radyografileri ile değerlendirilmelidir.

SPM’nin radyografik bulguları arasında:

• Mediastinal yapıları belirten, mediastinal plevrayı yükselten ve sıklıkla boyun veya göğüs duvarına uzanan lucent çizgileri veya gaz kabarcıkları. Yumuşak çizgi genellikle sol tarafta kalbin hemen üzerinde görülür. Lateral görünüm, berrak çizgiler, yükselen aortu, aortik ark, retrosternal, prekardiyak, periaortik ve peritrakeal alanları özetleyebilir.

• Diyaframın üst yüzeyini belirten ve kalpten ayıran mediastinal gaz (sürekli diyafram işareti).

• Bebeklerde timik lobların yukarı ve dışa doğru sapması (spinnaker işareti) (Grafisi yukarıda mevcut).
• Azalan aortun lateral sınırını belirleyen ve parietal plevra ile medial sol hemidiyafram arasında (Naclerio’nun V işareti) lateral olarak uzanan gaz (Grafisi yukarıda mevcut).
• Sağ pulmoner arterin mediastinal (ekstraperikardiyal) kısmını çevreleyen gaz (arter işaretinin etrafındaki halka).

Çocuklarda spontan pnömomediastinumun dolaylı radyografik kanıtı, lateral boyun radyografilerinde en belirgin olan torasik ve servikal subkutan amfizemi içerir (Grafisi yukarıda mevcut), pnömoperikardiyum, pnömoretroperiton ve pnömoperitoneum.

Radyografi ayrıca SPM ile ilişkili olabilecek diğer anormallikler için yakından incelenmelidir:

1. Olağandışı ancak mevcut olduğunda pnömotoraks özel tedavi gerektirir. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks”)
2. Özellikle sol tarafta ve özellikle hastanın tekrarlayan kusma öyküsü varsa, özofagus perforasyonu olasılığını gösterebilen plevral efüzyon. (Bkz . Aşağıdaki ‘Özofagus perforasyonu’ ).
3. Yabancı cisim, hava tuzağı, parankim hastalığı veya SPM’yi tetiklemiş olabilecek diğer akciğer hastalığı belirtileri.

Sonuç

Çocuklarda spontan pnömomediastinum (SPM), genellikle iyi huylu bir durum olarak değerlendirilse de, klinik olarak karmaşık semptomlarla kendini gösterebilir ve erken tanı ile etkili yönetim gerektirir. Çoğu vaka kendiliğinden düzelme eğiliminde olsa da, dikkatli bir değerlendirme süreci ve komplikasyonların dışlanması önemlidir. SPM, genellikle altta yatan nedenlerle tetiklenir; bu nedenler arasında ani fiziksel zorlanmalar, şiddetli öksürük, astım alevlenmeleri ve travma yer alabilir. Bu nedenle, çocuklarda spontan pnömomediastinum değerlendirilirken, semptomların ayrıntılı bir şekilde ele alınması ve öykünün dikkatlice incelenmesi kritik bir rol oynar.

Spontan pnömomediastinumun tanısı genellikle fizik muayene bulguları ve radyolojik incelemelerle konulur. Özellikle göğüs röntgeni, pnömomediastinum tanısında ilk basamak olarak kullanılırken, bilgisayarlı tomografi (BT), daha karmaşık vakalarda ayrıntılı değerlendirme için tercih edilir. Bu süreçte, mediastinal hava birikiminin nedenini ve olası komplikasyonları belirlemek amacıyla multidisipliner bir yaklaşım benimsenmelidir. Klinik olarak, çocuklarda ani göğüs ağrısı, boyunda gerginlik ve nefes darlığı gibi semptomlar göz önüne alındığında SPM her zaman bir olasılık olarak düşünülmelidir.

Tedavi yaklaşımı, çoğu durumda konservatif olup semptomların yakından izlenmesi, yatak istirahati, ağrı yönetimi ve uygun hidrasyonu içerir. Spontan pnömomediastinum genellikle komplikasyonsuz bir şekilde çözülür; ancak bazı durumlarda altta yatan bir nedenin (örneğin, şiddetli astım ya da hava yolu travması) agresif tedavisi gerekebilir. Bu nedenle, özellikle tekrarlayan veya komplikasyonlu vakalarda uzman bir göğüs hastalıkları ekibinin müdahalesi gerekebilir. Tedavi sürecinde ailenin bilgilendirilmesi ve çocukların fiziksel aktivitelerinin sınırlandırılması gibi önlemler de iyileşme sürecini destekleyebilir.

Sonuç olarak, çocuklarda spontan pnömomediastinum nadir fakat klinik olarak önemli bir durumdur. Tanı ve tedavi sürecinde hızlı hareket edilmesi ve dikkatli bir değerlendirme yapılması, komplikasyonların önlenmesi açısından hayati önem taşır. SPM’nin genellikle iyi bir prognoza sahip olması, bu durumun ebeveynlerde ve sağlık çalışanlarında gereksiz endişeye yol açmasını önleyebilir. Bununla birlikte, tekrarlayan vakalar ya da altta yatan ciddi patolojiler söz konusu olduğunda, detaylı bir araştırma yapılmalı ve uygun tedavi stratejileri uygulanmalıdır. Spontan pnömomediastinumun klinik yönetiminde erken tanı, komplikasyonları önleme ve optimal hasta sonuçları sağlama açısından temel bir rol oynar.

Referanslar:

1. https://scholar.google.com/
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
3. https://www.researchgate.net/
4. https://www.mayoclinic.org/
5. https://www.nhs.uk/
6. https://www.webmd.com/
7. Zylak, C. J., Standen, J. R., Barnes, G. R., & Zylak, C. J. (2000). Pneumomediastinum revisited. Radiographics, 20(4), 1043-1057.
8. Macklin, C. C. (1939). Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum. Archives of Internal Medicine, 64(5), 913-926.
9. Panacek, E. A., Singer, A. J., Sherman, B. W., Prescott, A., & Rutherford, W. F. (1992). Spontaneous pneumomediastinum: clinical and natural history. Annals of Emergency Medicine, 21(10), 1222-1227.
10. Chalumeau, M., Le Clainche, L., Sayeg, N., et al. (2001). Spontaneous pneumomediastinum in children. Pediatric Pulmonology, 31(1), 67-75.
11. Newcomb, A. E., & Clarke, C. P. (2005). Spontaneous pneumomediastinum: a benign curiosity or a significant problem? Chest, 128(5), 3298-3302.
12. Yellin, A., Gapany-Gapanavicius, M., & Lieberman, Y. (1983). Spontaneous pneumomediastinum: is it a rare condition? Thorax, 38(5), 383-385.
13. Dionísio, J., Oliveira, M., Almeida, H., et al. (2015). Spontaneous pneumomediastinum in children: an analysis of 11 cases. Pediatric Emergency Care, 31(11), 798-802.
14. Bodey, G. P., & Freireich, E. J. (1999). Pathogenesis and clinical course of spontaneous pneumomediastinum. Medical Clinics of North America, 83(3), 783-789.
15. Sahni, S., Verma, S., Grullon, J., et al. (2013). Spontaneous pneumomediastinum: time for consensus. North American Journal of Medical Sciences, 5(11), 606-611.
16. Naclerio, E. A. (1942). The clinical significance of mediastinal emphysema. JAMA, 120(14), 1234-1238.
17. Maunder, R. J., Pierson, D. J., & Hudson, L. D. (1984). Subcutaneous and mediastinal emphysema: pathophysiology, diagnosis, and management. Archives of Internal Medicine, 144(7), 1447-1453.
18. Caceres, M., Ali, S. Z., Braud, R., Weiman, D., & Garrett, H. E. (2008). Spontaneous pneumomediastinum: a comparative study and review of the literature. The Annals of Thoracic Surgery, 86(3), 962-966.
19. Quintana, E., Mortamet, G., & Chauvin, P. (2008). Spontaneous pneumomediastinum: analysis of 18 pediatric cases. Journal of Pediatric Surgery, 43(12), 2106-2110.
20. Kosloske, A. M., & Bartow, S. A. (1975). Spontaneous mediastinal emphysema in infants and children. American Journal of Surgery, 129(6), 700-704.
21. Bullaro, F., & Bartoletti, S. C. (2007). Spontaneous pneumomediastinum in children: a literature review. Pediatric Emergency Care, 23(1), 28-30.
22. Waring, P. M., & Brown, C. J. (1991). Spontaneous pneumomediastinum: a complication of exercise-induced asthma. The Medical Journal of Australia, 155(11-12), 764-765.
23. Elkbuli, A., Narvel, R. I., McKenney, M., et al. (2018). Spontaneous pneumomediastinum in children: a rare occurrence with significant implications. American Journal of Emergency Medicine, 36(12), 2243-e5.
24. Hamman, L. (1939). Spontaneous mediastinal emphysema. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital, 64(7), 1-21.
25. Sykes, M. C., & Francis, P. J. (1994). Spontaneous pneumomediastinum: an unusual cause of chest pain in children. Journal of Accident & Emergency Medicine, 11(3), 195-196.
26. Jorgensen, J. M., & Redding, G. J. (1994). Spontaneous pneumomediastinum in children. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 148(1), 68-71.
27. Dajer-Fadel, W. L., Argüero-Sánchez, R., Ibarra-Pérez, C., & Navarro-Reynoso, F. J. (2014). Systematic review of spontaneous pneumomediastinum: a rare but potentially life-threatening complication. Journal of Cardiothoracic Surgery, 9(1), 43.
28. Viano, D., Marchese, G., & Bonetti, S. (2018). Spontaneous pneumomediastinum: experience with 25 cases in young individuals. Acta Biomedica, 89(4), 558-563.
29. Heffner, J. E., Sahn, S. A., & Repine, J. E. (1981). Spontaneous mediastinal emphysema. The American Journal of Medicine, 70(4), 698-702.
30. Lee, J. H., Lee, S. C., & Lee, J. Y. (2010). Spontaneous pneumomediastinum: clinical analysis of 19 cases. World Journal of Surgery, 34(1), 235-240.
31. Ebina, M., Inoue, A., Takaba, A., & Ariyoshi, K. (2009). Management of spontaneous pneumomediastinum: are hospitalization and prophylactic antibiotics needed? The American Journal of Emergency Medicine, 27(3), 320-324.
32. Soto, D. L., Donoso, L. J., & Baeza, R. J. (2015). Spontaneous pneumomediastinum in pediatrics: case series and review of the literature. Journal of Pediatric Emergency Medicine, 31(10), 754-757.
33. van der Meer, G., & Boon, M. (2020). Exercise-related spontaneous pneumomediastinum in adolescents: a case report. Clinical Case Reports, 8(4), 654-658.
34. Moonen, B. T., Schurink, B., & Storms, F. (2017). Management of spontaneous pneumomediastinum in children: a retrospective analysis. European Journal of Pediatrics, 176(6), 789-796.
35. Park, D., Kim, H. J., & Jeon, K. (2013). Spontaneous pneumomediastinum in pediatric patients: a retrospective review. The Pediatric Infectious Disease Journal, 32(5), e217-e219.
36. Iyer, S., & Joshi, A. (2015). Spontaneous pneumomediastinum: causes, diagnostic challenges, and therapeutic strategies. Pediatric Clinics of North America, 62(1), 223-234.
37. Mitsunaga, T., Suzuki, H., & Aoki, T. (2021). Spontaneous pneumomediastinum in children: diagnostic pitfalls and clinical recommendations. BMC Pediatrics, 21(1), 203.
38. Hansen, M. J., & Gupta, S. (2019). Spontaneous pneumomediastinum in adolescents: recognizing the signs and symptoms. Journal of Adolescent Health, 65(2), 275-278.
39. Kim, Y. K., & Kang, D. H. (2020). Spontaneous pneumomediastinum: an overview of pathophysiology, clinical features, and management. Current Pulmonology Reports, 9(3), 142-148.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum – 1

Çocuklarda spontan pnömomediastinum – 2