Çocuklarda Spontan Pnömomediastinum 2

Spontan pnömomediastinum (SPM), mediasten boşluğuna hava kaçması sonucu ortaya çıkan ve genellikle ciddi bir patoloji olarak kabul edilmeyen nadir bir klinik tablodur. Çocuklarda, bu durum yaygın olarak yaşanmasa da, altta yatan hastalıklar veya bazı tetikleyici faktörler sonucunda gelişebilir. Tipik olarak, SPM çoğunlukla okul çağındaki çocuklar ve genç ergenler arasında görülür. Patofizyolojisi, genellikle artmış alveoler basınç nedeniyle alveollerdeki hava kaçağının interstisyel dokuya, oradan da mediastene geçmesi ile ilişkilendirilir. Bu makalede, çocuklarda spontan pnömomediastinumun etiyolojisi, klinik bulguları, tanı yöntemleri ve tedavi süreci kapsamlı bir şekilde ele alınacaktır.

Çocuklarda Spontan Pnömomediastinum 2

Çocuklarda Spontan Pnömomediastinum Bölüm – 1

Çocuklarda Spontan Pnömomediastinum Bölüm – 2

Pnömomediastinumun çocuklarda ortaya çıkışı genellikle ani ve beklenmedik olur. Bu durum, sıklıkla öksürük, zorlanma veya travma gibi faktörlerin tetiklediği, basit bir hava kaçağı sonucu oluşur. Ancak, nadir de olsa, astım gibi altta yatan solunum yolu rahatsızlıkları da bu tabloyu tetikleyebilir. Öksürük veya zorlu solunum gibi fiziksel stresler sırasında alveollerdeki basınç artar ve bu da hava sızıntısına neden olabilir. Havanın mediasten boşluğuna ulaşması, semptomların aniden gelişmesine yol açar ve bu durum çocuklar üzerinde belirgin bir kaygı yaratabilir.

Klinik bulgular arasında göğüs ağrısı, nefes darlığı ve boyun bölgesinde hissedilen garip bir ses veya çıtırtı gibi semptomlar yer alır. Ancak, bu semptomlar her zaman belirgin olmayabilir ve bazı çocuklar tamamen asemptomatik kalabilir. Bu nedenle, doktorların SPM’yi düşündüren belirtileri hızlıca fark edip tanı koyması önemlidir. Özellikle, pnömomediastinumun radyolojik tanısı, tipik olarak göğüs röntgeni veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile konur. Tanı yöntemlerinde kullanılan görüntüleme, havanın mediasten içinde serbestçe bulunduğunu gösterir ve bu, tanının doğrulanmasında kritik öneme sahiptir.

SPM, çoğu vakada kendi kendine iyileşme eğilimi gösterir ve genellikle konservatif tedavi yeterlidir. Ancak, nadir durumlarda altta yatan daha ciddi hastalıkların araştırılması ve tedavi edilmesi gerekebilir. Çocukların hastanede izlenmesi ve destekleyici tedavi uygulanması, semptomların izlenmesi açısından önem taşır. Bu makalede, SPM’nin yönetimi ve komplikasyon risklerini en aza indirmek için önerilen en iyi uygulamalar detaylandırılacaktır.

Ultrasonografi

Toraksın ultrasonografisi acil serviste bir tarama aracı olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bazı durumlarda hızlı değerlendirmeye ve geçici tanıya izin verir, ancak değerlendirmeyi tamamlamak ve tanıyı doğrulamak için radyografi gereklidir. Hiperinflasyonu olan hastalarda tanı kriterleri iyi belirlenmemiştir ve tekniğin kullanımı sınırlıdır.

Pnömomediastinum ile uyumlu sonografik bulgular, kalp yapılarının görüşünü gizleyen kalbin önünde ekojenik bir arayüze işaret eden bir “hava boşluğu” nu içerir.

Bu hava boşluğu, dönüşümlü olarak göründükten sonra kalbin titremesine neden olabilir, daha sonra her solunum döngüsüyle görünümden kaybolur. Arayüzün titremesi pnömomediastinumlu hastalarda solunum döngüsüne göre değişir, bu da onu pnömotoraks hastalarında gözlenen kardiyak döngü ile titremesinden ayırır. Kardiyak görünüm apikal ve parasternal görünümlerde hava artefaktı tarafından gizlenir, ancak subksifoid görünümde normaldir. Bu, SPM’yi kardiyak gölgenin subksifoid görünümde hala görünmediği pnömoperikardiyumdan ayırır.

Çocuklarda spontan pnömomediastinumun diğer ultrason bulguları arasında perikardın ana hatlarını belirten hava tabakası ve anteriorlateral servikal bölgede anteriorlateral servikal bölgede dikey hava artefaktları olan “kuyruklu yıldız kuyrukları” işareti nedeniyle subksifoid görünümde kalbin her iki tarafında “floresan beyaz” jantlar bulunur. Karotis artere ve daha derin dokulara uzanır. Ultrason ayrıca ilişkili pnömotoraks olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinumda uygun olabilecek diğer testler:

• Bilgisayarlı tomografi (BT), altta yatan akciğer hastalığı olduğu bilinen veya şüphelenilen bazı hastaların değerlendirilmesinde yardımcıdır. Altta yatan akciğer hastalığının klinik kanıtı olmayan hastalarda SPM’nin genel değerlendirmesinde BT endike değildir, çünkü sadece BT ile saptanan birçok SPM küçüktür ve klinik olarak önemsizdir.
• Suda çözünen kontrast kullanan kontrast özofagografi, örneğin şiddetli öğürme ve belirgin odinofaji, hipotansiyon ve / veya plevral efüzyon öyküsü olan hastalarda özofagus rüptüründen şüpheleniliyorsa uygundur. Bununla birlikte, bu prosedür özofagus perforasyonunun klinik veya radyografik belirtileri olmayan SPM’li hastaların taranması için endike değildir. Benzer şekilde bronkoskopi ve özofagoskopi izole SPM’li hastaların taranması için endike değildir.
• Elektrokardiyografi (EKG) Çocuklarda spontan pnömomediastinumun değerlendirilmesi için gerekli değildir, ancak göğüs ağrısının, özellikle perikarditin kardiyak nedenlerini ekarte etmek için yapılabilir. SPM’nin kendisi, ilişkili pnömoperikardiyum olsun ya da olmasın EKG anormalliklerine neden olabilir. SPM’li 14 hastadan oluşan bir seride, ikisinde hafif ST yüksekliği ve birinde T dalgası inversiyonu vardı. Diğer değişiklikler arasında yaygın düşük voltaj, sola veya sağa eksen sapması ve ST çökmesi yer alabilir. Bu değişikliklere yönelik mekanizmalar oluşturulmamıştır; olası açıklamalar kardiyak rotasyon veya yer değiştirme ve kalbin mediastinal hava ile izole edilmesini içerir. Akut perikarditin EKG değişiklikleri, artmış vektör hakkı (aVR) ve V1’de karşılıklı değişiklikler ile birlikte yaygın ST yükselmesi (tipik olarak içbükey) içerir ve zamanla diğer bulgular gelişir.
• Kan testleri Çocuklarda spontan pnömomediastinum tanısı için yararlı değildir. Elde edildiğinde, akut faz reaktanları (kan nötrofil sayıları ve serum C-reaktif protein gibi) SPM’li hastalarda orta derecede yükselebilir, ancak bu muhtemelen altta yatan bir enfeksiyondan kaynaklanmaktadır. Kan gazı değerlendirmesi, önemli solunum yetmezliği olan hastalarda gaz değişiminin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Spontan pnömomediastinum tanısı nasıl konulur?

SPM, özellikle tetikleyicilerden sonra ortaya çıkarsa (örn. Astım, kusma veya Valsalva) tipik sunum semptomlarına (göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve / veya işaretlere (subkütan amfizem, Hamman’ın kalp oskültasyonundaki işareti) dayanarak şüphelenilir.

Tanı, göğüs radyografisindeki karakteristik bulgularla doğrulanır.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum nedenleri tablosu:

Tablonun Referansları:

1. Chalumeau M, Le Clainche L, Sayeg N ve diğ. Çocuklarda spontan pnömomediastinum. Pediatr Pulmonol 2001; 31:67.
2. Vázquez JL, Vázquez I, González ML ve diğ. Şiddetli Mycoplasma pneumoniae pnömonisinde belirtiler olarak pnömomediastinum ve pnömotoraks. Pediatr Radiol 2007; 37: 1286.
3. Yoshida K, Kurosaka D, Kingetsu I ve diğ. Dermatomiyozitin kendisinde pnömomediastinum kötü bir prognostik faktör değildir: bir olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Rheumatol Int 2008; 28: 913.
4. Muñiz AE. Pnömomediastinum ile sonuçlanan hatalı çalışan bir torba-valf-maske cihazının neden olduğu yanlış negatif kapnografik okuma. Resüsitasyon. 2008; 78: 378.
5. Le Loch JB, Freymond N, Khettab F ve diğ. Çene ağrısı ile ortaya çıkan pnömomediastinum, dev subkütan amfizem ve pnömoperitoneum. Nadir görülen pnömomediastin fizyopatolojisi]. Rev Pneumol Clin 2008; 64:30.
6. HuangHR, Wong KS, Lien R ve Chiu CY. Ergen bir çocukta gastroözofageal reflü hastalığına bağlı spontan pnömomediastinum. Respirology 2008; 13: 744.
7. Hahn CD, Choi YU, Lee D ve Frizzi JD Karşılaştırması. Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası gastrik perforasyona bağlı pnömoperitoneum: Olgu sunumu Am J Crit Care 2008; 17: 388.

Ayırıcı Tanı:

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, pnömotoraks veya özofagus perforasyonu ile birlikte ortaya çıkabilir; semptomlar perikardit ile karıştırılabilir.

Pnömotoraks

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, pnömotoraksın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Pnömotoraks SPM ile birlikte ortaya çıktığında, genellikle aynı alveolar hava sızıntısından kaynaklanır. Nadiren, bu birliktelik özofagus perforasyonu veya tansiyon pnömomediastinum gibi daha ciddi bir süreçten kaynaklanır. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks” .)

Özofagus perforasyonu

Spontan özofagus perforasyonu (Boerhaave sendromu) pnömomediastinumun bir nedenidir. Klinik özellikler, perforasyonun konumuna (servikal, intratorasik veya karın içi), sızıntı derecesine ve yaralanma meydana geldiğinden bu yana geçen süreye bağlıdır. SPM’li hastalarda olduğu gibi hastalar tipik olarak göğüs ağrısı, subkutan amfizem ile başvururlar. Bununla birlikte, özofagus perforasyonu olan hastaların SPM’li olanlardan daha fazla hipotansiyon ve şok geçirme olasılığı daha yüksektir. Plevral efüzyon varlığı, özofagus perforasyonu olasılığını da gösterir.

Özofagus perforasyonu çocuklarda nadirdir, ancak şiddetli kusma sonrası veya özofagus yabancı cisiminin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Plevral efüzyonlar yaralanmadan sonra saatler veya günler içinde gelişebilir. Özofagus perforasyonundan şüpheleniliyorsa, tanı suda çözünür kontrast özofagram ile doğrulanabilir.

Perikardit

Perikardit, pnömomediastinuma benzer göğüs ağrısına neden olabilir. Diğer bulgular arasında azalmış kalp sesleri ve EKG değişiklikleri bulunur. Bu bulguları olan hastalar ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum tedavisi

Spontan pnömomediastinum tedavisi, komplikasyon olup olmadığına bağlıdır.

Komplike olmayan spontan pnömomediastinum

Komplike olmayan SPM, pulmoner basıncı arttıran analjezi, dinlenme ve manevralardan kaçınarak (Valsalva veya spirometri dahil zorla son kullanma) konservatif olarak yönetilir. Astım veya altta yatan diğer akciğer hastalığı belirtildiği gibi tedavi edilir.

Orta ila şiddetli semptomları olan hastalar için, azot yıkamasını artırmak (nitrogen washout) amacıyla yüksek konsantrasyonlu oksijen ile tedavi kullanılmıştır. Bununla birlikte, bu gibi hastalarda atelektazi yatkın hale getiren altta yatan kronik akciğer veya hava yolu hastalığı varsa, yüzde 100 oksijen tedavisi emici atelektaza yol açabileceğinden dikkatle uygulanmalıdır.

Yakın zamanda bir SPM geçirmiş olan bir bebek veya çocukta hava yolculuğu ile ilgili belirli önerileri destekleyen çok az veri vardır. Bir çocuğun hava yolculuğu sırasında nüks riski altında olduğu SPM sonrası aralık, özellikle farklı yaşlardaki çocuklar veya altta yatan farklı klinik durumlar için belirlenmemiştir.

Risk belirsizdir, ancak hava kaçağı çözüldüğünde muhtemelen düşüktür. Bazı klinisyenler, astım gibi altta yatan herhangi bir hastalığın iyi kontrol edilmesi şartıyla, SPM’nin radyografik çözünürlüğünden yaklaşık iki hafta sonra hava yolculuğuna izin verir. Bu öneri, kanıtların da oldukça sınırlı olduğu pnömoTHORAX hastaları için kılavuzlara dayanmaktadır. (Bkz. “PTX / PMD ile hava yolculuğu”)

Komplike spontan pnömomediastinum

• Pnömomediastinumlu pnömotoraks, izole pnömotoraksa benzer şekilde yönetilir. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks” .)
• Sekonder pnömomediastinumlu özofagus perforasyonu (Boerhaave sendromu) yoğun tıbbi veya cerrahi tedavi gerektirir. (Bkz. “Boerhaave sendromu: Özofagusun efor rüptürü” .)
• Gerilim pnömomediastinumu için pnömomediastinumu boşaltmak üzere sınırlı mediastinotomi yapılabilir. (Bkz. “Çocuklarda toraks travması: İlk stabilizasyon ve değerlendirme” .)
• Pnömoperikardiyum bazen SPM ile ortaya çıkar. Yönetim, kalp tamponadı olasılığı için ihtiyat gerektirir.

Spontan pnömomediastinum tedavi sonuçları:

Çocuklarda spontan pnömomediastinum genellikle sıklıkla semptomların geçici olarak kötüleşmesinden sonra 2 ila 15 gün içinde sonuçsuz kalan iyi huylu bir durumdur. Nükseden SPM vakaların yüzde 5’inden azında görülür ve bu nüksler tipik olarak benigndir.

Bu nedenle, izole SPM’li hastalar takip veya izleme gerektirmez. Valsalva manevralarından ve barotravmaya yatkın faaliyetlerden (örn. Tüplü dalış) kaçınmaları için hastalara danışmanlık yapıyoruz. Bu tavsiyenin nüksetmeyi önleme üzerindeki etkinliği resmi olarak incelenmemiştir.

Pnömotoraks, kızamık veya astım dışında altta yatan bir akciğer hastalığı ile ilişkili olduğunda pnömomediastinum prognozu çok daha kötüdür. Kızamık ile ilgili olarak, SPM mortaliteye doğrudan katkıda bulunmaktan ziyade altta yatan altta yatan hastalık için bir belirteç olarak düşünülebilir.

Özet ve Tavsiyeler:

• Çocuklarda spontan pnömomediastinum (SPM), travma yokluğunda mediastende gaz bulunmasıdır ve genellikle iyi huyludur ve kendi kendine sınırlıdır.
• SPM esas olarak çocukları ve genç yetişkinleri etkiler. SPM için tetikleyiciler astım, solunum yolu enfeksiyonları, şiddetli kusma veya öksürük, yoğun fiziksel çaba veya Valsalva manevrasını içerir.
• Çocuklarda spontan pnömomediastinum tipik olarak ani başlangıçlı retrosternal plöritik göğüs ağrısı, deri altı amfizemi ve bazen dispne ile kendini gösterir. Kalp muayenesi, sistol (Hamman işareti) ile senkronize olan karakteristik bir çatırtı sesi ortaya çıkarabilir. Tanı göğsün düz filmleri ile doğrulanır.
• SPM tanısı koymanın yanı sıra, değerlendirmenin hedefleri potansiyel tetikleyicileri (örn. Astım veya kusma) değerlendirmek, mevcut semptomların diğer nedenlerini (pnömotoraks, özofagus perforasyonu) hariç tutmak ve komplikasyonları (gerginlik pnömomediastinum) değerlendirmektir. Travma yokluğunda komplike SPM nadirdir.
• Komplike olmayan SPM tedavisi, analjezi, dinlenme ve pulmoner basıncı artıran manevralardan (Valsalva veya spirometri dahil zorla sona erme) oluşan destekleyicidir. Astım veya altta yatan diğer akciğer hastalığı belirtildiği gibi tedavi edilir. Çoğu hasta birkaç gün içinde sekelsiz iyileşir ve nüks nadirdir.
• Çocuklarda spontan pnömomediastinum, akut dönemde Çocuk Yoğunbakım ünitesinde yakın takip gerektirir. Hastanın detaylı klinik değerlendirmesi tamamlandıktan sonra, takip ve tedavi planlaması yapılabilir.

Sonuç

Çocuklarda spontan pnömomediastinum (SPM), nadir olmakla birlikte çocuk ve aileleri için endişe verici olabilen bir durumdur. Bu klinik tablo, genellikle basit fiziksel stresler sonucu ortaya çıkarken, bazen altta yatan ciddi bir hastalığın habercisi olabilir. Öksürük, zorlanma veya travma gibi nedenlerle alveollerde artan basınç, havanın interstisyel dokulara ve oradan mediastene geçmesine yol açar. Bu süreç, semptomların ani bir şekilde gelişmesine neden olur ve çocuklarda belirgin bir rahatsızlık hissi yaratabilir. SPM’nin prognozu genellikle iyidir, ancak doğru ve zamanında tanı koymak, komplikasyon risklerini en aza indirmek açısından kritik öneme sahiptir.

SPM’nin tanısında fizik muayene bulguları ve görüntüleme testleri önemli rol oynar. Göğüs röntgeni, havanın mediasten içinde serbest olarak bulunduğunu göstererek tanının doğrulanmasını sağlar. Subkutan amfizem gibi belirgin fiziksel bulgular, tanıyı destekler ve doktorun SPM’yi şüphelenmesini kolaylaştırır. Radyolojik tanıda daha ileri bir değerlendirme gerektiğinde ise bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılır. BT, mediastendeki hava miktarını ve yayılımını daha net bir şekilde gösterir. Bu, altta yatan başka bir patolojinin olup olmadığını belirlemek için de önem taşır.

Tedavi açısından, SPM vakalarının büyük çoğunluğu konservatif yönetim ile iyileşir. Çocukların dinlenmesi, oksijen tedavisi ve ağrı kontrolü sağlanması genellikle yeterlidir. Oksijen tedavisinin subkutan amfizemi ve mediasten boşluğundaki havayı emmesi sürecini hızlandırdığı bilinmektedir. Ayrıca, çocukların stres ve fiziksel aktivitelerden kaçınmaları, iyileşme sürecinin hızlanmasına yardımcı olur. Nadiren, hastaneye yatış ve daha yoğun tedavi gerektiren durumlar söz konusu olabilir. Bu gibi durumlarda altta yatan ciddi bir komplikasyon şüphesi bulunur ve çocukların daha yakından izlenmesi gerekebilir.

SPM’nin tekrarlama riski düşük olsa da, altta yatan astım veya kronik bronşit gibi hastalıklar varsa bu risk artabilir. Bu nedenle, çocukların bu tür solunum yolu hastalıkları açısından değerlendirilmesi ve gerekli tedavilerin planlanması önemlidir. Doktorların ve sağlık ekiplerinin, aileleri ve çocukları bu durumun belirtileri ve olası komplikasyonları konusunda bilgilendirmesi, çocukların sağlığı açısından büyük önem taşır. İyi bir iletişim ve bilgilendirme, hastalığın yönetimini daha etkili hale getirir ve gereksiz korkuları azaltır.

Sonuç olarak, çocuklarda spontan pnömomediastinum genellikle iyi huylu bir durumdur ve çoğu vaka basit tedavi yöntemleri ile başarılı bir şekilde iyileşir. Ancak, komplikasyon riski taşıyan veya altta yatan ciddi hastalık şüphesi olan vakalarda daha dikkatli bir yaklaşım gereklidir. Çocukların tedavi süreçlerinin dikkatli bir şekilde izlenmesi ve gerekli görülen durumlarda ileri tetkik ve tedavi uygulanması, iyileşme sürecinin komplikasyonsuz geçmesini sağlar. Ebeveynlerin ve çocukların, bu nadir ancak potansiyel olarak kaygı verici durumu anlamaları ve belirtileri erken fark etmeleri, sağlık hizmetlerinin daha etkili ve zamanında sunulmasına katkıda bulunur.

Referanslar:

1. Çocuklarda spontan pnömomediastinum – 1
2. Çocuklarda spontan pnömomediastinum – 2
3. Stack AM, Caputo GL. Pneumomediastinum in childhood asthma. Pediatr Emerg Care 1996; 12:98.
4. Sturtz GS. Spontaneous mediastinal emphysema. Pediatrics 1984; 74:431.
5. Hauri-Hohl A, Baenziger O, Frey B. Pneumomediastinum in the neonatal and paediatric intensive care unit. Eur J Pediatr 2008; 167:415.
6. Chalumeau M, Le Clainche L, Sayeg N, et al. Spontaneous pneumomediastinum in children. Pediatr Pulmonol 2001; 31:67.
7. Sahni, S., Verma, S., Grullon, J., Esquire, A., & Patel, P. (2013). Spontaneous pneumomediastinum: Time for consensus. Nigerian Medical Journal: Journal of the Nigeria Medical Association, 54(4), 242–246.
8. Macklin, C. C. (1939). Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum: Clinical implications. Archives of Internal Medicine, 64(5), 913-926.
9. Dionísio, P., Martins, L., Moreira, S., & Santos, A. (2017). Spontaneous pneumomediastinum in children: The importance of clinical recognition. Revista Portuguesa de Pneumologia, 23(2), 99-101.
10. Caceres, M., Braud, R., Garrett, H. E. Jr. (2008). Spontaneous pneumomediastinum: A comparative study and review of the literature. Annals of Thoracic Surgery, 86(3), 962-966.
11. Newcomb, A. E., & Clarke, C. P. (2005). Spontaneous pneumomediastinum: A benign curiosity or a significant problem? Chest, 128(5), 3298-3302.
12. Ebina, M., Inoue, A., Takaba, A., & Ariyoshi, K. (2017). Management of spontaneous pneumomediastinum: Are hospitalization and prophylactic antibiotics needed? American Journal of Emergency Medicine, 35(8), 1150-1153.
13. Iyer, V. N., & Joshi, A. Y. (2011). Spontaneous pneumomediastinum: Analysis of 62 consecutive adult patients. Mayo Clinic Proceedings, 86(5), 417-421.
14. Al-Mufarrej, F., Badar, J., Gharagozloo, F., Tempesta, B., Strother, E., & Najam, F. (2008). Spontaneous pneumomediastinum: Diagnostic and therapeutic interventions. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 136(1), 169-173.
15. Volpicelli, G., Boero, E., Mussa, A., & Rusca, M. (2009). Sonographic detection of spontaneous pneumomediastinum. Journal of Ultrasound in Medicine, 28(4), 517-521.
16. Takada, K., Matsumoto, S., Hiramatsu, T., Kojima, E., Shizu, M., Okachi, S., … & Takahashi, M. (2008). Spontaneous pneumomediastinum: An algorithm for diagnosis and management. Therapeutics and Clinical Risk Management, 4(6), 1261-1264.
17. Kelly, S., Hughes, S., Nixon, S. J., & Devlin, H. B. (1991). Spontaneous pneumomediastinum (Hamman’s syndrome). Thorax, 46(5), 383-384.
18. Hamman, L. (1939). Spontaneous mediastinal emphysema. Bulletin of Johns Hopkins Hospital, 64(2), 1-21.
19. Mierzejewski, M., Korczynski, P., Krenke, R., & Janssen, J. P. (2014). Complications of thoracoscopy: An international prospective study of 445 patients. Respiration, 87(4), 304-310.
20. Stack, A. M., & Caputo, G. L. (1996). Pneumomediastinum in childhood asthma. Pediatric Emergency Care, 12(2), 98-101.
21. Jougon, J., Ballester, M., Delcambre, F., MacBride, T., & Velly, J. F. (2003). Assessment of spontaneous pneumomediastinum: Experience with 41 cases. Annals of Thoracic Surgery, 75(6), 1711-1714.
22. Zylak, C. M., Standen, J. R., Barnes, G. R., & Zylak, C. J. (2000). Pneumomediastinum revisited. Radiographics, 20(4), 1043-1057.
23. Dajer-Fadel, W. L., Argüero-Sánchez, R., Ibarra-Pérez, C., & Navarro-Reynoso, F. P. (2014). Systematic review of spontaneous pneumomediastinum: A survey of 22 years’ data. Asian Cardiovascular and Thoracic Annals, 22(8), 997-1002.
24. De la Torre, M., Sáez, A., Albar, A. M., Navarro, E., & Ruiz, J. (2007). Spontaneous pneumomediastinum in a healthy adolescent: Case report and review of the literature. Revista Española de Cardiología, 60(2), 207-210.
25. Macia, I., Moya, J., Ramos, R., Morera, R., Escobar, I., Saumench, J., & Simon, G. (2007). Spontaneous pneumomediastinum: 41 cases. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 31(6), 1110-1114.
26. Park, D. R. (2009). Spontaneous pneumomediastinum: Diagnostic and management challenges. Journal of Respiratory Diseases, 30(3), 123-131.
27. https://scholar.google.com/
28. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
29. https://www.researchgate.net/
30. https://www.mayoclinic.org/
31. https://www.nhs.uk/
32. https://www.webmd.com/

Çocuklarda Spontan Pnömomediastinum 2