Kabızlık Nasıl Geçer? Kabızlığın Tedavisi 2

100 / 100

Kabızlık Nasıl Geçer? Kabızlığın Tedavisi 2

Davranış modifikasyonu, çocuğu normal bağırsak alışkanlıklarına alıştırmak için kullanılır. Çocuğun ebeveynlerini, yukarıda tartışıldığı gibi ağrı döngüsü, dışkı stopajı ve enkoprezis de dahil olmak üzere kabızlığın patogenezi hakkında eğitmek önemlidir.

Kabızlıkta Davranışsal Tedavi Nasıl Uygulanır?

Kronik kabızlık tipik davranış değiştirme programı şunları içerir:

Tuvalette Oturma

Çocuğun ebeveynleri veya bakıcıları düzenli tuvalet oturma programını organize etmeli, teşvik etmeli ve denetlemelidir.
Çocuk yemekten kısa bir süre sonra günde iki ila üç kez 5 ila 10 dakika tuvalete oturmalıdır.
Tuvalet oturma bölümleri her gün aynı saatte yapılmalı ve bir zamanlayıcı veya kronometre ile zamanlanmalıdır.
Rutin her gün, özellikle geçiş zamanlarında (örn. Tatiller, veya hafta sonları) takip edilmelidir.
Çocuğun programa uyumu, olumsuz pekiştiricilerden (eleştiri veya ceza) ziyade aşağıda açıklandığı gibi olumlu pekiştiricilerle teşvik edilmelidir.
Ayakları normal bir tuvalet koltuğunda oturan yere değmeyen çocuklar için, ayak desteği için bir tabure kullanmak yararlıdır.
Dizleri kalça seviyesinin üzerine yükselten bir ayak desteği, pelvik tabanın gevşemesine yardımcı olabilir ve özellikle dışkıyı saklama eğiliminde olan bir çocuk için yararlıdır.

Ödül Sistemi

Okul öncesi çocuklar için ödüller arasında çıkartmalar veya küçük tatlılar, kitap okurken veya şarkı söylerken şarkı söylenebilir veya sadece tuvalette otururken kullanılan özel oyuncaklar bulunabilir.

Okul çağındaki çocuklar için ödüller arasında birlikte kitap okumak, etkinlik kitapları ya da yalnızca oturma sırasında kullanılan el sayılabilir.

İzleme

Ebeveynler veya bakıcı bağırsak hareketlerini, ilaç kullanımını ve fekal inkontinans, karın ağrısı ve ıslanma ataklarını kaydetmek için bir günlük kullanmalıdır.

Kabızlığın tedavisinde önerilen kabızlık diyeti ve beslenme önerileri nelerdir?

Dışkı inkontinansı ve / veya kronik kabızlık tedavisi sırasında dışkı düzenliliğine elverişli bir diyetin alınması önemlidir.

Süt dışındaki sıvıların yeterli miktarda alınması gibi, meyve ve çiğ sebzeler, kepek ve tam tahıllı ekmekler ve tahılların daha fazla alınması önerilir.

LİF

Diyet değişiklikleri veya lif takviyeleri yoluyla lif alımının arttırılması genellikle akut ve kronik kabızlıkta önerilir.
Lif, dışkıya yığın ve su içeriği ekler; bu, dışkıyı daha yumuşak yapar ve serbest bırakılmasını sağlayabilir.
Bu nedenle, çocuklarda kabızlık tedavisinin bir bileşeni olarak kepekli tahıllar, meyveler ve sebzeleri içeren dengeli bir diyet öneriyorum.
Diyet değişiklikleri zorlanmamalı veya yukarıda açıklanan diğer müdahalelerin yerini almamalıdır.
Akut veya hafif kronik kabızlığı olan çocuklar için, diyet lifi için makul bir hedef çocuğun yaşı artı 5 ila 10 gram / gün (yani altı yaşındaki bir çocuk için 11 ila 16 gram / gün) olarak hesaplanabilir.
Bu lif hedefinden daha fazlasını vermenin, çocuklarda kabızlık tedavisinin kanıtlanmış bir yararı yoktur.
Fekal etki öyküsü olan çocuklar için, sadece kolorektal ton geri geldikten sonra, örneğin laksatiflerle birkaç ay başarılı tedaviden sonra ekstra lif alımı teşvik edilmelidir.
Dışkı hacminin artması çocuğun tahliye etme ihtiyacı konusunda farkındalığını artırabildiği zaman müshil tedavinin kesildiği süre boyunca yeterli lif alımı özellikle önemli olabilir.

SIVI ALIMI

Hasta klinik olarak hidrate edilmedikçe kabızlığın sıvı alımını artırarak başarılı bir şekilde tedavi edilebileceğine dair kanıt yoktur. Yeterli hidrasyon sağlamak için, kronik kabızlık veya fekal inkontinansı olan çocuklar, özellikle lif takviyeleri kullanıyorsa, günde en az 32 ila 64 ons (960 ila 1920 mL) su veya diğer süt içermeyen sıvılar tüketmeye teşvik edilmelidir.

Sıvının normal alımın ötesinde artmasının kabızlığı etkileyip etkilemediği belirsizdir.

Bir çalışmada, orta ila şiddetli basit kabızlığı olan 108 prepubertal çocuğa (2 ila 12 yaş) üç gruptan birine rastgele atandı: birine günlük su alımını yüzde 50 artırması talimatı verildi; ikincisinden meyve suları gibi ek hiperosmolar sıvılar alması istenmiştir; ve üçüncüsü değişiklik yapmaz. Her iki müdahale ile dışkı sıklığı, tutarlılığı veya dışkılama kolaylığı açısından herhangi bir değişiklik olmamıştır.

İNEK SÜTÜ

Kabızlığı diğer önlemlere cevap vermeyen çocuklarda ve özellikle atopik semptomları olan çocuklarda, en az iki hafta boyunca tüm inek sütü proteininin diyetten çıkarılmasını öneriyoruz. Kabızlık önemli ölçüde düzelirse, diyete devam edilmelidir.

Bu yaklaşımı öneriyoruz çünkü inek sütünü diyetten çıkarmak bazı çocuklarda kabızlığı iyileştirir. Bu, özellikle gizli inek sütü intoleransı nedeniyle atopik semptomları olan çocuklarda doğrudur.

Müshil tedaviye refrakter olan 65 kabız çocukta yapılan bir çift-kör çapraz çalışmada, çocukların yüzde 68’i soya sütü alırken inek sütüne kıyasla daha kolay iyileşmiştir. İnek sütünün yeniden verilmesinden sonraki günlerde kabızlık tekrarladı. Başka bir çalışma, kabızlığın, özellikle kişisel veya aile öyküsü olan atopi öyküsü olan çocuklarda ineklerin süt proteini intoleransının gecikmiş bir klinik belirtisi olabileceğini düşündürmektedir.

Klinik olarak kanıtlanmamış olmasına rağmen, aşırı süt tüketiminin, inek sütü protein intoleransı olmasa bile, bazı çocuklarda kabızlığa katkıda bulunması da mümkündür.

Önerilen mekanizma, inek sütünün bağırsak hareketliliğini yavaşlatması ve çocuğu doyurması, böylece diğer sıvıların ve lif içeren gıdaların alımının azalmasıdır.

Bu mekanizma, yüksek miktarda süt alımı ve diyet lifi alımı düşük olan çocuklar için en uygun olabilir. Bu nedenle, inek sütü alımının günde 24 sıvı ons (720 mL) ile sınırlandırılmasını öneririm.

Kabızlık Tedavisinde Probiyotikler

Çocuklarda ve yetişkinlerde kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlar, çocuklarda kabızlığı tedavi etmek için probiyotiklerin kullanımı hakkında bir öneriyi desteklemek için yetersizdir.

Yeterli miktarlarda uygulandığında, konakçıya bir sağlık yararı sağlayan canlı mikroorganizmalar olarak tanımlanan probiyotikler, yetişkinlerde ve çocuklarda kabızlık tedavisinde değerlendirilmektedir. En çok incelenen organizmalar Bifidobacterium ve Lactobacillus cinsindedir.

Probiyotiklerin kabızlık tedavisi için terapötik potansiyele sahip olabileceği hipotezi, sağlıklı bireyler ve kronik kabızlığı olan hastalar arasında bağırsak mikrobiyotasındaki farklılıkları gösteren verilerle desteklenmektedir.

Sadece birkaç klinik çalışma, karışık sonuçlarla kabızlıkta probiyotik kullanımını ele almıştır.

Ayrıca, büyük bir çalışma, küçük bebeklere profilaktik olarak verilen Lactobacillus reuteri’nin yaşamın ilk üç ayında kabızlık gelişmesini önlemeye yardımcı olduğunu bulmuştur.

TAKİP

Kronik kabızlığın tedavisi, nüksleri önlemek için klinisyen tarafından izlenmeyi gerektirir. Planlı takip özellikle tedavinin ilk birkaç gününde, özellikle de disimpaksiyonun yapılması halinde önemlidir.

Ergenlerde Kabızlık Nasıl Geçer?

Küçük çocuklarla karşılaştırıldığında, kronik kabızlığı olan ergenlerin uzun süredir devam eden semptomlara sahip olma olasılığı daha yüksektir ve davranışsal müdahale, diyet değişiklikleri ve yukarıda tarif edilen ozmotik laksatiflerin kombinasyonuna cevap verme olasılığı daha düşüktür.
Yeme bozuklukları, okul stresörleri ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) kabızlığı artırabilir veya şiddetlendirebilir. Ergenlerin ayrıca yavaş geçişli kabızlık gibi anormal kolon hareketliliğine sahip olma olasılığı daha yüksektir.
Kısa bir kronik kabızlıklı veya hafif semptom öyküsü olan ve organik bir neden kanıtı olmayan ergenler için ilk adım ozmotik laksatifler ve diyet değişiklikleri.
Bu strateji başarılı olmazsa, ergenlerde farmakolojik seçenekler arasında linaclotide, lubiprostone veya prukalopriti?
Kolon hareketliliği ve anorektal fonksiyonun daha ileri değerlendirilmesi altta yatan nedeni ve rehber tedaviyi tanımlamak için yararlı olabilir. Dizoserjik dışkılama olanlar için, biofeedback tedavisi yararlı olabilir.
Kronik kabızlıkla ilişkili dışkı inkontinansı özellikle ergen hastalar için üzücüdür. Düzenli, ağrısız bağırsak hareketlerine ulaşmanın yanı sıra, tedavi hedefleri sosyal kontinansa ulaşmayı da içermelidir.

KABIZLIK TEDAVİSİNİN BAŞARISIZLIĞI

Sürekli kirlenme ile kendini gösteren tedavi başarısızlığı, eğitim ve diğer tedavi bileşenlerinin gözden geçirilmesi gerektiğini düşündürmektedir.

Çoğu tedavi başarısızlığı, yetersiz ilaç kullanımı veya erken kesilmeden kaynaklanmaktadır.

Tedavi programına kötü uyum, tedavi başarısızlığının bir başka önemli nedenidir.

Bazı çocuklarda, ilaca veya davranışsal programa uyma, davranış problemlerinden (örneğin karşıt davranış, zayıf dikkat süresi, yüksek aktivite seviyesi) etkilenebilir. Bu hastalar ve aileleri bireysel veya grup psikoterapiden ve daha titiz bir davranışçı yaklaşımdan yararlanabilir.

Yeterli uyumluluğa rağmen tekrarlanan başarısızlık, tanının gözden geçirilmesini ve daha ileri testlerin yapılmasını gerektirir.

Optimal tıbbi ve davranışsal müdahaleye bağlı kalmaya devam eden kronik kabızlığı olan hastalar anorektal manometri ve / veya balon çıkarma testi ile değerlendirilmelidir.

Sitz markerleri veya radyoizotopları kullanan kolon geçiş çalışmaları, oro-anal geçiş ve kolon manometri çalışmalarının değerlendirilmesine ve bölgesel veya pankolonik dismotilitenin belirlenmesine yardımcı olabilir.

Yavaş geçiş veya bölgesel ve pankolonik dismotilite, kronik refrakter semptomlarla ilişkilendirilmiştir. Bu testler, iç anal sfinkter akhalazisi veya kabızlığın diğer anatomik nedenleri veya pelvik taban kaslarının gevşememesi nedeniyle dışkı materyalinin rektumdan eksik boşaltılmasıyla karakterize edilen fonksiyonel bir bozukluk olan dissekerjik dışkılama olan hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir.

Biofeedback tedavisi zaman zaman dissinerjik dışkılama olan hastaların alt kümeleri için tıbbi ve davranışsal tedaviye ek olarak eklenir. Ancak yüksek motivasyon gerektirir ve pediatrik yaş grubundaki etkinliği belirsizdir.

Dissinerjik dışkılama olan hastalar için, biofeedback terapisi, anal basınç veya elektromiyografik aktivite ölçümlerini basit bir görsel ve / veya işitsel sinyale dönüştürerek, dışkılama sırasında pelvik taban kaslarının nasıl rahatlacağını öğretir.

Biofeedback, anal prob ve egzersizlerle seri öğrenme oturumları gerektirdiğinden, yalnızca yüksek motivasyonlu büyük çocuklarda ve ergenlerde kullanım için pratiktir.

Biofeedback kabızlık olan erişkinlerde bir miktar başarı ile kullanılmıştır. Ancak çocuklarda yapılan çalışmalar, sadece laksatiflere göre biofeedback’in herhangi bir ilave faydası göstermemiştir.

LAKSATİF’LERİN KESİLMESİ

Tedavinin amacı dışkı inkontinansı olmadan her 1-2 günde bir yumuşak normal kalibreli dışkıların geçmesidir.

Birçok durumda, günlük yumuşak dışkıları indüklemek için aylar ve bazen yıllarca müshil alınması gerekir.

Çocuk düzenli bağırsak alışkanlıklarına ulaştığında (ve tuvaleti bağımsız olarak kullandığında), zorunlu tuvalet oturma sıklığı ve müshil kullanımı azaltılabilir. Müshil doz yavaş yavaş kirlenmeyi önleyecek ve günde bir ila iki bağırsak hareketini koruyacak bir doza indirilir.

Laksatif kullanım daha da azaltılmadan veya kesilmeden önce tipik olarak en iyi bağırsak alışkanlıkları sağlanana ve en az altı ay boyunca stabil kalmasını bekleriz. Bazı çocuklar bir veya daha fazla yıl boyunca sürekli müshil tedavisi gerektirir.

Ebeveynler, çocuğun klinisyenine danışmadan müshilleri durdurmamaları konusunda uyarılmalıdır. Laksatiflerin çok erken durdurulması, hızlı bir nükse neden olur ve tedavi programını bozar.

Müshil tedavi kesildiği için, davranış ve diyet rejimlerine uyumu teşvik etmek özellikle önemlidir.

Buna ek olarak, eğer çocuk üç günden fazla kaka yapmıyorsa veya başka nüks belirtileri (örneğin, sert kaka, karın ağrısı, iç çamaşırlarda lekeler) varsa, ebeveynlerin ve çocuğun “kurtarma” planı olmalıdır.

Kurtarma planı, bir lavman veya fitil kullanımını takiben müshil dozunda bir artışı içerebilir. Böyle bir planın geliştirilmesi, çocuğa ve aileye nüksleri öngörme, tolere etme ve tedavi etme yetkisi verir.

Kabızlık Nasıl Geçer? Kabızlığın Tedavisi 2

Kabızlığın cerrahi tedavisini nasıl yapıyoruz, ameliyat ile kabızlık nasıl geçer?

ANAL SFİNKTER SERBESTLEŞTİRİLMESİ (Anal Sphincter Release)

Tıbbi tedaviye dirençli kabızlık olan bazı çocuklar, botulinum toksini veya miyektomi enjeksiyonu yoluyla dahili (internal) anal sfinkterin serbest bırakılmasına yönelik bir müdahaleye yanıt verebilir. Botulinum toksin tedavisinin etkisi geçicidir (birkaç aya kadar sürer).

İlk tedavilere yanıt veren hastalar için, uzun vadede etkinliği korumak için gerektiğinde birkaç ayda bir ek enjeksiyonlar yapılabilir. Cerrahi yaklaşımlar için hasta seçimine rehberlik etmek için sınırlı bilgi mevcuttur.

DAHİLİ ANAL SFİNKTER (IAS) AKALAZİSİ – Internal Anal Sphincter (IAS) Achalasia

IAS akalazisi, ganglion hücrelerinin varlığını gösteren ve böylece Hirschsprung hastalığı hariç olmak üzere rektal biyopsi ile anal manometride rektoanal inhibitör refleks eksikliği ile karakterizedir.
Klinik tablo fonksiyonel kabızlığa benzer.
Hastalar tipik olarak anorektal manometri ile daha fazla çalışmaya yol açan optimal ve kalıcı tıbbi ve davranışsal rejime cevap vermezler.
IAS akhalazisi olan hastalar için hem anal sfinkter botulinum toksini hem de miyektomi tedavisi hastaların yüzde 60 ila 80’inde etkilidir.
Bu tedavileri IAS akhalazi için karşılaştıran çalışmaların meta-analizinde, miyektomi geçiren hastalar daha sık bağırsak hareketleri rapor etmişlerdir. Ve iki tedavi yöntemi arasında uzun süreli müshil kullanımında anlamlı bir fark yoktur.
İlginç bir şekilde kısa süreli dışkı inkontinansı, botulinum toksini enjeksiyonunda miyektomiye göre daha yaygındır.
Bu nedenle, bazı hastalarda miyektomi botulinum toksinden daha etkili gibi görünmektedir.

İDİYOPATİK KABIZLIK

İlginç bir şekilde, IAS akhalazisi olmayan hastalar (yani, anorektal manometri üzerinde belirgin bir anormallik yoktur) sfinkter salınımına da yanıt verebilir.

Sistematik bir gözden geçirme hem botulinum toksin enjeksiyonu hem de miyektomi için iyi etkinlik bildirmiştir. Ancak dahil edilen çalışmaların çoğu küçüktür ve sadece kısa bir takibe sahiptir.

Tek randomize çalışma müshil tedaviye yanıt vermeyen idiyopatik kronik kabızlığı olan 42 çocukta bu tedavileri karşılaştırmıştır. Tüm hastalarda anorektal manometri üzerinde IAS akhalazi kanıtı bulunmayan normal bulgular vardı. Botulinum toksini ve miyektomi sırasıyla hastaların % 80 ve 55’inde semptom şiddet skorunda düzelme sağladı. Bu nedenle, her iki grup da iyileşme gösterdi. Ancak semptom şiddeti skoru ve diğer kabızlık ölçümleri, iki tedavi grubu arasında önemli ölçüde farklı değildi.

DİĞER

İnatçı kabızlığı ve normal anorektal manometrisi (veya botulinum toksin enjeksiyonuna cevap vermeyen) nadir görülen hasta sakral sinir stimülasyonu veya diğer cerrahi yaklaşımlar olarak düşünülür:

SAKRAL SİNİR STİMÜLASYONU (SNS)

Kronik kabızlığı olan, özellikle yoğun tıbbi tedaviye yanıt vermeyen çocuklar için umut verici yeni bir tedavi seçeneği gibi görünmektedir.
Ayrıca üriner inkontinansın iyileşmesine yardımcı olduğundan, tedavi özellikle fekal + idrar kaçırma kombine hastalarda uygundur.
Uzun süreli takip ile daha büyük randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

DİĞER CERRAHİ İŞLEMLER

Antegrad kontinans lavman (ACE), bağırsak diversiyonu (ileostomi veya kolostomi) ya da kolon rezeksiyonu.
ACE günlük kolonik sulama için bir kanal sağlar. Ayrıca miyelomeningosel ve bağırsak disfonksiyonu olan hastalar için kullanılır.

Referanslar:

Kabızlık nasıl geçer? Kabızlığın tedavisi 1
Kabızlık Nasıl Geçer? Kabızlığın Tedavisi 2
Rao, S. S. C., & Go, J. T. (2010). Update on the management of constipation in the elderly. American Journal of Gastroenterology, 105(4), 775-784.
Müller-Lissner, S. A., et al. (2005). The pathophysiological mechanism of constipation. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 22(2), 1-12.
Camilleri, M., et al. (2017). Chronic constipation. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17095.
Bharucha, A. E., et al. (2013). American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology, 144(1), 211-217.
Videlock, E. J., & Camilleri, M. (2014). Prokinetics in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Current Gastroenterology Reports, 16(2), 374.
Rao, S. S., et al. (2016). Diagnosis and management of chronic constipation in adults. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 13(5), 295-305.
Quigley, E. M. M., et al. (2009). Irritable bowel syndrome and chronic constipation: emerging drug therapies. Expert Opinion on Emerging Drugs, 14(3), 497-509.
Suares, N. C., & Ford, A. C. (2011). Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. American Journal of Gastroenterology, 106(9), 1582-1591.
Basilisco, G., & Coletta, M. (2013). Chronic constipation: a critical review. Digestive and Liver Disease, 45(11), 886-893.
Markland, A. D., et al. (2013). Prevalence and trends of fecal incontinence and chronic constipation in adults. American Journal of Gastroenterology, 108(4), 524-532.
Drossman, D. A. (2016). Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology, 150(6), 1262-1279.
Lee, T. H., et al. (2013). Treatment of chronic constipation: current and emerging therapies. Therapeutic Advances in Gastroenterology, 6(4), 235-244.
Tabbers, M. M., et al. (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 58(2), 258-274.
Peppas, G., et al. (2008). Epidemiology of chronic constipation in Europe and North America. Digestive Diseases and Sciences, 53(7), 1555-1561.
Young, C. L., et al. (2011). Systematic review of probiotics for the management of functional constipation in adults. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 9(7), 577-583.
Camilleri, M., & Bharucha, A. E. (2015). Behavioral and dietary therapy for constipation: a useful adjunct for all patients. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 13(1), 27-29.
Suares, N. C., et al. (2012). Fiber for the treatment of chronic idiopathic constipation: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Gastroenterology, 107(9), 1361-1369.
Wald, A. (2008). Constipation: advances in diagnosis and treatment. JAMA, 299(5), 544-554.
Bharucha, A. E., et al. (2017). Functional anorectal disorders. Gastroenterology, 152(5), 1095-1107.
Ford, A. C., et al. (2014). Efficacy of laxatives in adults with chronic constipation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Gastroenterology, 109(10), 1566-1574.
Müller-Lissner, S. A., et al. (2016). Myths and misconceptions about chronic constipation. American Journal of Gastroenterology, 111(12), 1676-1684.
Longstreth, G. F., et al. (2006). Functional bowel disorders. Gastroenterology, 130(5), 1480-1491.
Park, J. H., et al. (2018). Prevalence and health outcomes associated with constipation in the United States. Digestive Diseases and Sciences, 63(1), 107-118.
Bellini, M., et al. (2017). Management of constipation in the elderly. World Journal of Gastroenterology, 23(28), 4954-4961.
Rao, S. S. (2019). Advances in the diagnosis and treatment of chronic constipation. Gastroenterology Clinics of North America, 48(1), 1-19.
Ford, A. C., et al. (2018). Global prevalence of, and risk factors for, irritable bowel syndrome: a meta-analysis. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 3(8), 620-629.
Belsey, J., et al. (2010). Systematic review: impact of constipation on quality of life in adults and children. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 31(9), 938-949.
Brenner, D. M., & Chey, W. D. (2014). Chronic constipation: current treatment options. Current Gastroenterology Reports, 16(5), 410.
Koskela, L. R., et al. (2017). Effectiveness of biofeedback for the treatment of chronic constipation. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 46(1), 41-50.
Mugie, S. M., et al. (2011). Constipation in childhood. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 8(9), 502-511.
Lembo, A., & Camilleri, M. (2003). Chronic constipation. New England Journal of Medicine, 349(14), 1360-1368.
Ramkumar, D., & Rao, S. S. C. (2005). Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. American Journal of Gastroenterology, 100(4), 936-971.
Vanhauwaert, E., et al. (2017). Nutrition in the management of constipation: a systematic review. Nutrients, 9(3), 294
https://scholar.google.com/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
https://www.researchgate.net/
https://www.mayoclinic.org/
https://www.nhs.uk/
https://www.webmd.com/

Sağlık Bilgisi Paylaş !