Neonatal Trombositopeni (Yenidoğan Trombositopenisi)

Neonatal trombositopeni, yeni doğan bebeklerde düşük trombosit (kan pulcuğu) seviyeleriyle karakterize edilen bir tıbbi durumdur. Trombositler, kanın pıhtılaşma sürecinde önemli bir rol oynarlar. Neonatal trombositopeni, bebeklerde kanamaya yatkınlık riskini artırabilir. Bu makalede, neonatal trombositopeninin ne olduğunu, nedenlerini, belirtilerini, tanı yöntemlerini ve tedavi seçeneklerini ayrıntılı bir şekilde ele alacağız.

Neonatal Trombositopeni (Yenidoğan Trombositopenisi)

Trombositler, birincil hemostazda rol oynayan yüksek düzeyde organize olmuş çekirdek hücre parçalarıdır. Megakaryosit progenitör hücreleri, trombosit üretmek için trombopoietin uyarısı altında gelişir. Olgun megakaryositler daha sonra 7 ila 10 günlük bir yarı ömre sahip olan trombositleri üretip kan dolaşımına salarlar. Trombositler, endotel duvarlarındaki kırılmalarla açığa çıkan adezyon moleküllerine bağlanarak, bir araya toplanarak ve şekillerini değiştirerek (primer hemostaz) etki gösterir. Bunu, olgun bir pıhtı (ikincil hemostaz) oluşturmak için pıhtılaşma kaskadının aktivasyonu ve fibrin birikimi takip eder.

Yenidoğanlarda ve bebeklerde trombosit sayısının normal aralığı 150 x 10³ ile 450 x 10³/mcL arasındadır , ancak bazı veriler özellikle erken doğmuş bebeklerde normalin biraz daha düşük bir limitini öne sürmektedir. Trombosit sayıları doğumdan sonraki ilk birkaç günde düşer, ancak yaşamın 1. haftasında artmaya başlar. Genel popülasyonda, trombositler 100 x 10³/ mcL’nin üzerinde olduğunda neonatal trombositopeniye bağlı spontan kanama meydana gelmez.

Spontan kanama riski, 20 × 10³ ila 100 × 10³/ mcL sayımlarında minimum ila hafif , 5 × 10³ ila 20 × 10³/ mcL sayımları arasında orta ve 5 × 10³/mcL’nin altındaki sayımlarda şiddetlidir. Özellikle yeni doğanlar, doğum süreciyle ilişkili yakın zamanda yaşanan travmanın bir sonucu olarak kanama olaylarına yatkın olabilir. Yenidoğan popülasyonunda en korkulan kanama komplikasyonu, ölüm riski ve olumsuz nörolojik sonuçlar nedeniyle intrakraniyal kanamadır (İKK).

Trombositopeninin ayırıcı tanısı klasik olarak azalmış trombosit üretimi ve artan trombosit tüketimi bozuklukları olarak ikiye ayrılır. Bununla birlikte, trombositopenisi olan bir bebeği değerlendirirken, hastanın genel klinik tablosunu göz önünde bulundurmak daha faydalıdır; çünkü “hasta” bebekteki neonatal trombositopeninin yaygın nedenleri, iyi görünen bebeklerdeki en olası nedenlerden farklı olma eğilimindedir.(tablo 1).

Hasta veya çok prematüre bebeklerde neonatal trombositopeni çoğunlukla sepsise ikincildir ve bunu nekrotizan enterokolit (NEC), doğum asfiksisi, kronik intrauterin hipoksi, TORCH (toksoplazmoz, diğer ajanlar, kızamıkçık, sitomegalovirüs ve herpes simpleks) enfeksiyonları takip eder. veya yayılmış intravasküler pıhtılaşma. Ek olarak, metilmalonik asidemi, bazı antibiyotiklerin ve diğer ilaçların kullanımı veya kalıcı kateter çevresinde tromboz gibi doğuştan metabolizma hataları, yaşamın ilk birkaç gününden itibaren neonatal trombositopeniye yol açabilir.

TABLO 1

Neonatal Trombositopeni Nedenleri

Kısaltmalar: DIC, yaygın intravasküler koagülopati; NEC, nekrotizan enterokolit; NAIT, neonatal alloimmün trombositopeni; TORCH, toksoplazmoz, diğer ajanlar, kızamıkçık, sitomegalovirüs veya herpes simpleks.

Diğer açılardan sağlıklı görünen bir bebekte, neonatal trombositopeni büyük olasılıkla plasental yetmezliğe veya otoimmün veya alloimmün immün aracılı bir sürece ikincildir; burada yeni doğmuş bebeğe rahim içinde geçen anneden gelen antikorlar bebeğin trombositlerinin tahrip olmasına yol açar. Bunlardan neonatal alloimmün trombositopeni (NAIT), tipik olarak 50 x 10³/mcL’nin altındaki trombositlerle en belirgin trombositopeniye neden olur.

NAIT, fetüs anne tarafından taşınmayan babadan gelen bir trombosit antijenini miras aldığında ortaya çıkar; bu antijen daha sonra anneye ait antikorlar için bir hedef haline gelir. Maternal trombositler hedeflenmemiştir ve bu nedenle normal aralıktadır. NAIT, tahmini olarak canlı doğan 800 ila 1.000 çocuktan 1’ini etkilemektedir.

Rh uyumsuzluğundan farklı olarak NAIT sıklıkla kadının ilk hamileliğinde hastalığa neden olur. NAIT’in neden olduğu ciddi trombositopeni, önemli bir potansiyel morbidite ve mortalite riski taşır. NAIT’li yenidoğanların yaklaşık %10 ila %30’unda ICH gelişecektir ve bunların yaklaşık yarısı rahim içinde meydana gelecektir; Etkilenen yenidoğanların sırasıyla %20 ve %10’unda nörolojik sekeller ve ölüm meydana gelecektir.

Buna karşılık, plasental yetmezlik genellikle doğumdan sonraki 7 ila 10 gün içinde kendiliğinden düzelen, yalnızca hafif ila orta şiddette neonatal trombositopeni (50 x 10³ ila 150 x 10³ /mcL) üretir. Bu tanıyı destekleyen klinik özellikler arasında gebelik haftasına göre küçük bir bebek, intrauterin büyüme kısıtlılığı öyküsü veya annede hipertansiyon, diyabet veya preeklampsi yer alır.

Otoimmün trombositopeni tipik olarak benzer şekilde hafif ila orta şiddette trombositopeniye neden olur ve hem anne hem de fetal trombositleri hedef alan anne otoantikorlarından kaynaklanır. Annedeki trombosit sayısının düşük olması bekleniyor; ancak annedeki trombositopeninin şiddeti bebekteki trombositopeninin derecesi ile iyi bir korelasyon göstermez.

Sonuç olarak, annesinde idiyopatik trombositopenik purpura, sistemik lupus eritematozus veya diğer otoimmün hastalık olduğu bilinen bir yenidoğan, doğum sırasındaki trombosit sayısına bakılmaksızın, doğumda neonatal trombositopeni açısından taranmalıdır. Annenin otoantikorları bebeğin dolaşımından temizlendiğinden, 10 ila 60 günlük yaşta trombosit seviyeleri sonunda normale döner.

Nadir durumlarda, bir bebek kalıtsal veya başka bir konjenital sendromun parçası olarak neonatal trombositopeni ile ortaya çıkabilir. Bu tür vakalar neonatal trombositopeninin %1’inden azını oluşturur. Ek olarak, bu tür süreçlerin görülme olasılığı prematüre veya klinik olarak hasta bir yenidoğana göre daha az olsa da, klinisyenin trombositopeninin bazen normal görünen bir bebekte sepsis, TORCH enfeksiyonu veya başka ciddi bir durumun ilk belirtisi olabileceğini bilmesi önemlidir. yeni doğan.

Bakteriyel enfeksiyon veya nekrotizan enterokolit (NEC), yaşamın ilk 72 saatinden sonra trombositopeni geliştiğinde özellikle endişe vericidir. Birçok klinisyen kan kültürleri alacak ve trombositopeninin etiyolojisi açık değilse, gizli enfeksiyonun araştırılması için antibiyotik tedavisini düşünecektir.

Sağlıklı yenidoğanlarda sistematik bir tarama yapılmadığından, asemptomatik yenidoğanlarda trombositopeninin gerçek prevalansı bilinmemektedir. 5.632 seçilmemiş yenidoğan üzerinde yapılan bir araştırma , tüm yenidoğanların yaklaşık %1’inde 150 x 10³/mcL’nin altında trombosit buldu ; Bunların yaklaşık üçte biri, komplikasyonsuz gebeliklerden ve bilinen herhangi bir annesel faktörün veya olağandışı fiziksel bulguların olmadığı doğumlardan sonra doğan zamanında doğmuş bebeklerdi.

Pratikte, diğer açılardan iyi görünen bir yenidoğanın trombositopenik olduğu ancak klinik kanama belirtileri fark edildikten sonra veya burada tartışılan hastada olduğu gibi başka bir amaç için yapılan laboratuvar çalışmalarında rastlantısal bir bulgu olarak tanımlanabilir.

İyi Görünen Yenidoğanlarda Değerlendirme

Trombosit sayısının 150 x 10³ /mcL’nin altında olduğu tespit edilen asemptomatik bir bebekte, laboratuvar tüplerinde etilendiamintetraasetik asit ile trombosit agregasyonuna ikincil sahte sonucun dışlanması için testin tekrarlanması gerekir. Topuk kılcal çubuklarından elde edilen trombosit sayımları genellikle venöz numunelerle iyi korelasyon gösterir, ancak bazen yara içindeki pıhtılaşma nedeniyle hatalı şekilde düşük olabilir.

Fizik muayenede peteşi veya purpura belirtileri açısından deriye ve kanamanın en sık görüldüğü ağız mukozasına özellikle dikkat edilmelidir. Mikrosefali, organomegali veya “yaban mersinli çörek” döküntüsü TORCH enfeksiyonunu işaret edebilir. Lokalize bir cilt lezyonu, renk değişikliği veya palpe edilen kitle, trombositlerin konjenital bir vasküler malformasyon içinde tüketildiği Kasabach-Merritt sendromunun hemanjiyomunu temsil edebilir. Hem trombositopeni-radii yokluğu (TAR) sendromu hem de Fanconi anemisi üst ekstremite anormallikleri ile ilişkilidir. TAR’ın eksik yarıçapları muayene sırasında tipik olarak kolayca fark edilir, ancak Fanconi anemisinin radyal ve başparmak defektleri kolayca gözden kaçırılır.

Trombositopeninin başka bir nedeni olmayan bir hastada yüksek şüphe indeksi varsa, ön kol ve ellerin röntgeni çekilmelidir. Trizomiler ve Turner sendromu gibi bazı kromozomal anormallikler neonatal trombositopeni ile ilişkilendirilebilir. Konjenital amegakaryositik trombositopeni (CAMT) gibi diğer genetik bozukluklar yenidoğan döneminde asemptomatik trombositopeni ile ortaya çıkabilir. Wiskott-Aldrich sendromunda (WAS) ve X’e bağlı trombositopenilerde görülen küçük trombositler veya Jacobsen sendromunda bulunan büyük trombositler gibi bazı genetik nedenler de anormal trombosit boyutu gösterecektir.

Zorlayıcı fiziksel bulguların yokluğunda, trombositopeninin tedavisi trombosit sayımına ve kanamanın klinik belirtilerine dayanır. Belirgin neonatal trombositopeni varsa, izole edilmiş trombosit eksikliğinden emin olmak için tam kan sayımı sonuçları gözden geçirilmelidir; birden fazla hematopoietik hücre dizisinin sayısının azalması, kemik iliğinde infiltratif bir bozukluğun düşünülmesini gerektirmelidir.

Kan yayması, otomatik trombosit sayımı ile tespit edilemeyen trombosit morfolojisindeki anormallikler açısından gözden geçirilmelidir. Trombosit sayısı 50 x 10³/mcL’nin altında olan veya NAIT tanısı şüphesi olan bir bebeğe, ICH’nin değerlendirilmesi için derhal kafa ultrasonu yapılmalıdır; Kanama atakları veya nörolojik değişiklikler fark edilirse kafa ultrasonu tekrarlanmalıdır.

NAIT’de tercih edilen tedavi, trombositopeninin ciddiyetine ve klinik semptomlara bağlı olarak işlenmiş anne trombositlerinin transfüzyonudur. Anne trombositleri, annenin alloantikorları tarafından yok edilmek üzere hedeflenmezler, ancak yenidoğanın dolaşımına daha fazla anneden gelen alloantikorların eklenmesini önlemek için yıkanmaları gerekir. Rastgele donör trombositleri genellikle trombositlerde belirgin veya sürekli bir artış yaratmaz, ancak ICH riskini azaltma umuduyla geçici bir önlem olarak kullanılabilir. IVIG, trombosit sayıları üzerinde hemen bir etkisi olmamasına rağmen, çoklu veya uzun süreli transfüzyon gerektiğinde endikedir.

Neonatal Trombositopeni Tanısı ve Takip

NAIT’nin kesin tanısı iki faktöre dayanır: birincisi, yenidoğan tarafından taşınan ancak annede bulunmayan insan trombosit antijeninin (HPA) genotipleme çalışmaları ile tanımlanması; ve ikincisi, yenidoğanda karşılık gelen anneden gelen anti-HPA antikorlarının enzime bağlı immünosorbent tahlili ile tanımlanması. NAIT için klinik şüphe varsa bebeğe ve/veya anneye antiplatelet antikor testi gönderilmelidir.

Pozitifse, hem ebeveynler hem de yenidoğan, alloimmün hastalıkla ilgili en yaygın olarak tanımlanan beş HPA tipi için genotiplendirilmelidir. İlgili trombosit antijeninin yanı sıra babaya ait heterozigot veya homozigotluğun belirlenmesi, NAIT’den etkilenen aileler için üreme planlaması açısından önemli etkilere sahiptir; çünkü fetüsün uyumsuz antijeni taşıması durumunda sonraki gebeliklerde nüks %90’dan fazla olur.

NAIT’e sekonder trombositopeni, çoğu hastada yaşamın ilk 2 ayında anneye ait antikorlar temizlendiğinden yavaş yavaş düzelir, ancak bazılarında bu süre 12 hafta veya daha uzun sürebilir. Bebeklerin trombosit sayıları normale dönene kadar yakın takip edilmesi gerekir. Ayrıca, NAIT geçmişi olan çocuklara bakım veren pediatristler, görüntülemede belirgin olmayan önceki ICH belirtilerini gösterebileceklerinden, yaşamın en azından ilk 2 yılı boyunca gelişimsel dönüm noktalarını dikkatle izlemelidir.

NAIT’den etkilenen çocukların aileleri üreme danışmanlığı ve gelecekte uzman merkezlerde obstetrik bakım alma konusunda teşvik edilmelidir. Daha önce etkilenmiş bebeği olan kadınların gelecekteki gebeliklerinde NAIT’i teşhis etme ve tedavi etme çabaları, özellikle utero ICH’nin yüksek insidansı göz önüne alındığında, her ne kadar mevcut tedavilerin sürekli olarak etkili olduğu gösterilmese de, büyük ilgi görmektedir.

Referanslar:

1. Neonatal Trombositopeni (Yenidoğan Trombositopenisi)
2. https://scholar.google.com/
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
4. https://www.researchgate.net/
5. https://www.mayoclinic.org/
6. https://www.nhs.uk/
7. https://www.webmd.com/