Neonatal Trombositopeni: Yenidoğan Trombositopenisi V2.1

Neonatal trombositopeni, yeni doğan bebeklerde düşük trombosit (kan pulcuğu) seviyeleriyle karakterize edilen bir tıbbi durumdur. Bebeklerde kanamaya yatkınlık riskini artırabilir. Trombositler, kanın pıhtılaşma sürecinde önemli bir rol oynarlar. Bu makalede, neonatal trombositopeninin ne olduğunu, nedenlerini, belirtilerini, tanı yöntemlerini ve tedavi seçeneklerini ayrıntılı bir şekilde ele alacağız.

Neonatal Trombositopeni: Yenidoğan Trombositopenisi V2.1

Trombositler, birincil hemostazda rol oynayan yüksek düzeyde organize olmuş çekirdek hücre parçalarıdır. Megakaryosit progenitör hücreleri, trombosit üretmek için trombopoietin uyarısı altında gelişir. Olgun megakaryositler daha sonra 7 ila 10 günlük bir yarı ömre sahip olan trombositleri üretip kan dolaşımına salarlar. Trombositler, endotel duvarlarındaki kırılmalarla açığa çıkan adezyon moleküllerine bağlanarak, bir araya toplanarak ve şekillerini değiştirerek (primer hemostaz) etki gösterir. Bunu, olgun bir pıhtı (ikincil hemostaz) oluşturmak için pıhtılaşma kaskadının aktivasyonu ve fibrin birikimi takip eder.

Yenidoğanlarda ve bebeklerde trombosit sayısının normal aralığı 150 x 10³ ile 450 x 10³/mcL arasındadır , ancak bazı veriler özellikle erken doğmuş bebeklerde normalin biraz daha düşük bir limitini öne sürmektedir. Trombosit sayıları doğumdan sonraki ilk birkaç günde düşer, ancak yaşamın 1. haftasında artmaya başlar. Genel popülasyonda, trombositler 100 x 10³/ mcL’nin üzerinde olduğunda neonatal trombositopeniye bağlı spontan kanama meydana gelmez.

Spontan kanama riski, 20 × 10³ ila 100 × 10³/ mcL sayımlarında minimum ila hafif , 5 × 10³ ila 20 × 10³/ mcL sayımları arasında orta ve 5 × 10³/mcL’nin altındaki sayımlarda şiddetlidir. Özellikle yeni doğanlar, doğum süreciyle ilişkili yakın zamanda yaşanan travmanın bir sonucu olarak kanama olaylarına yatkın olabilir. Yenidoğan popülasyonunda en korkulan kanama komplikasyonu, ölüm riski ve olumsuz nörolojik sonuçlar nedeniyle intrakraniyal kanamadır (İKK).

Trombositopeninin ayırıcı tanısı klasik olarak azalmış trombosit üretimi ve artan trombosit tüketimi bozuklukları olarak ikiye ayrılır. Bununla birlikte, trombositopenisi olan bir bebeği değerlendirirken, hastanın genel klinik tablosunu göz önünde bulundurmak daha faydalıdır; çünkü “hasta” bebekteki neonatal trombositopeninin yaygın nedenleri, iyi görünen bebeklerdeki en olası nedenlerden farklı olma eğilimindedir.(tablo 1).

Hasta veya çok prematüre bebeklerde neonatal trombositopeni çoğunlukla sepsise ikincildir ve bunu nekrotizan enterokolit (NEC), doğum asfiksisi, kronik intrauterin hipoksi, TORCH (toksoplazmoz, diğer ajanlar, kızamıkçık, sitomegalovirüs ve herpes simpleks) enfeksiyonları takip eder. veya yayılmış intravasküler pıhtılaşma. Ek olarak, metilmalonik asidemi, bazı antibiyotiklerin ve diğer ilaçların kullanımı veya kalıcı kateter çevresinde tromboz gibi doğuştan metabolizma hataları, yaşamın ilk birkaç gününden itibaren neonatal trombositopeniye yol açabilir.

TABLO 1

Neonatal Trombositopeni Nedenleri Nelerdir?

Kısaltmalar: DIC, yaygın intravasküler koagülopati; NEC, nekrotizan enterokolit; NAIT, neonatal alloimmün trombositopeni; TORCH, toksoplazmoz, diğer ajanlar, kızamıkçık, sitomegalovirüs veya herpes simpleks.

Diğer açılardan sağlıklı görünen bir bebekte, neonatal trombositopeni büyük olasılıkla plasental yetmezliğe veya otoimmün veya alloimmün immün aracılı bir sürece ikincildir; burada yeni doğmuş bebeğe rahim içinde geçen anneden gelen antikorlar bebeğin trombositlerinin tahrip olmasına yol açar. Bunlardan neonatal alloimmün trombositopeni (NAIT), tipik olarak 50 x 10³/mcL’nin altındaki trombositlerle en belirgin trombositopeniye neden olur.

NAIT, fetüs anne tarafından taşınmayan babadan gelen bir trombosit antijenini miras aldığında ortaya çıkar; bu antijen daha sonra anneye ait antikorlar için bir hedef haline gelir. Maternal trombositler hedeflenmemiştir ve bu nedenle normal aralıktadır. NAIT, tahmini olarak canlı doğan 800 ila 1.000 çocuktan 1’ini etkilemektedir.

Rh uyumsuzluğundan farklı olarak NAIT sıklıkla kadının ilk hamileliğinde hastalığa neden olur. NAIT’in neden olduğu ciddi trombositopeni, önemli bir potansiyel morbidite ve mortalite riski taşır. NAIT’li yenidoğanların yaklaşık %10 ila %30’unda ICH gelişecektir ve bunların yaklaşık yarısı rahim içinde meydana gelecektir; Etkilenen yenidoğanların sırasıyla %20 ve %10’unda nörolojik sekeller ve ölüm meydana gelecektir.

Buna karşılık, plasental yetmezlik genellikle doğumdan sonraki 7 ila 10 gün içinde kendiliğinden düzelen, yalnızca hafif ila orta şiddette neonatal trombositopeni (50 x 10³ ila 150 x 10³ /mcL) üretir. Bu tanıyı destekleyen klinik özellikler arasında gebelik haftasına göre küçük bir bebek, intrauterin büyüme kısıtlılığı öyküsü veya annede hipertansiyon, diyabet veya preeklampsi yer alır.

Otoimmün trombositopeni tipik olarak benzer şekilde hafif ila orta şiddette trombositopeniye neden olur ve hem anne hem de fetal trombositleri hedef alan anne otoantikorlarından kaynaklanır. Annedeki trombosit sayısının düşük olması bekleniyor; ancak annedeki trombositopeninin şiddeti bebekteki trombositopeninin derecesi ile iyi bir korelasyon göstermez.

Sonuç olarak, annesinde idiyopatik trombositopenik purpura, sistemik lupus eritematozus veya diğer otoimmün hastalık olduğu bilinen bir yenidoğan, doğum sırasındaki trombosit sayısına bakılmaksızın, doğumda taranmalıdır. Annenin otoantikorları bebeğin dolaşımından temizlendiğinden, 10 ila 60 günlük yaşta trombosit seviyeleri sonunda normale döner.

Nadir durumlarda, bir bebek kalıtsal veya başka bir konjenital sendromun parçası olarak neonatal trombositopeni ile ortaya çıkabilir. Bu tür vakalar neonatal trombositopeninin %1’inden azını oluşturur. Ek olarak, bu tür süreçlerin görülme olasılığı prematüre veya klinik olarak hasta bir yenidoğana göre daha az olsa da, klinisyenin trombositopeninin bazen normal görünen bir bebekte sepsis, TORCH enfeksiyonu veya başka ciddi bir durumun ilk belirtisi olabileceğini bilmesi önemlidir. yeni doğan.

Bakteriyel enfeksiyon veya nekrotizan enterokolit (NEC), yaşamın ilk 72 saatinden sonra trombositopeni geliştiğinde özellikle endişe vericidir. Birçok klinisyen kan kültürleri alacak ve sorunun etiyolojisi açık değilse, gizli enfeksiyonun araştırılması için antibiyotik tedavisini düşünecektir.

Sağlıklı yenidoğanlarda sistematik bir tarama yapılmadığından, asemptomatik yenidoğanlarda trombositopeninin gerçek prevalansı bilinmemektedir. 5.632 seçilmemiş yenidoğan üzerinde yapılan bir araştırma , tüm yenidoğanların yaklaşık %1’inde 150 x 10³/mcL’nin altında trombosit buldu ; Bunların yaklaşık üçte biri, komplikasyonsuz gebeliklerden ve bilinen herhangi bir annesel faktörün veya olağandışı fiziksel bulguların olmadığı doğumlardan sonra doğan zamanında doğmuş bebeklerdi.

Pratikte, diğer açılardan iyi görünen bir yenidoğanın trombositopenik olduğu ancak klinik kanama belirtileri fark edildikten sonra veya burada tartışılan hastada olduğu gibi başka bir amaç için yapılan laboratuvar çalışmalarında rastlantısal bir bulgu olarak tanımlanabilir.

İyi Görünen Yenidoğanlarda Değerlendirme

Trombosit sayısının 150 x 10³ /mcL’nin altında olduğu tespit edilen asemptomatik bir bebekte, laboratuvar tüplerinde etilendiamintetraasetik asit ile trombosit agregasyonuna ikincil sahte sonucun dışlanması için testin tekrarlanması gerekir. Topuk kılcal çubuklarından elde edilen trombosit sayımları genellikle venöz numunelerle iyi korelasyon gösterir, ancak bazen yara içindeki pıhtılaşma nedeniyle hatalı şekilde düşük olabilir.

Fizik muayenede peteşi veya purpura belirtileri açısından deriye ve kanamanın en sık görüldüğü ağız mukozasına özellikle dikkat edilmelidir. Mikrosefali, organomegali veya “yaban mersinli çörek” döküntüsü TORCH enfeksiyonunu işaret edebilir. Lokalize bir cilt lezyonu, renk değişikliği veya palpe edilen kitle, trombositlerin konjenital bir vasküler malformasyon içinde tüketildiği Kasabach-Merritt sendromunun hemanjiyomunu temsil edebilir. Hem trombositopeni-radius yokluğu sendromu (TAR Sendromu) hem de Fanconi anemisi üst ekstremite anormallikleri ile ilişkilidir. TAR’ın eksik yarıçapları muayene sırasında tipik olarak kolayca fark edilir, ancak Fanconi anemisinin radyal ve başparmak defektleri kolayca gözden kaçırılır.

Başka bir nedeni olmayan bir hastada yüksek şüphe indeksi varsa, ön kol ve ellerin röntgeni çekilmelidir. Trizomiler ve Turner sendromu gibi bazı kromozomal anormallikler neonatal trombositopeni ile ilişkilendirilebilir. Konjenital amegakaryositik trombositopeni (CAMT) gibi diğer genetik bozukluklar yenidoğan döneminde asemptomatik trombositopeni ile ortaya çıkabilir. Wiskott-Aldrich sendromunda (WAS) ve X’e bağlı trombositopenilerde görülen küçük trombositler veya Jacobsen sendromunda bulunan büyük trombositler gibi bazı genetik nedenler de anormal trombosit boyutu gösterecektir.

Zorlayıcı fiziksel bulguların yokluğunda, trombositopeninin tedavisi trombosit sayımına ve kanamanın klinik belirtilerine dayanır. Belirgin neonatal trombositopeni varsa, izole edilmiş trombosit eksikliğinden emin olmak için tam kan sayımı sonuçları gözden geçirilmelidir; birden fazla hematopoietik hücre dizisinin sayısının azalması, kemik iliğinde infiltratif bir bozukluğun düşünülmesini gerektirmelidir.

Kan yayması, otomatik trombosit sayımı ile tespit edilemeyen trombosit morfolojisindeki anormallikler açısından gözden geçirilmelidir. Trombosit sayısı 50 x 10³/mcL’nin altında olan veya NAIT tanısı şüphesi olan bir bebeğe, ICH’nin değerlendirilmesi için derhal kafa ultrasonu yapılmalıdır; Kanama atakları veya nörolojik değişiklikler fark edilirse kafa ultrasonu tekrarlanmalıdır.

NAIT’de tercih edilen tedavi, trombositopeninin ciddiyetine ve klinik semptomlara bağlı olarak işlenmiş anne trombositlerinin transfüzyonudur. Anne trombositleri, annenin alloantikorları tarafından yok edilmek üzere hedeflenmezler, ancak yenidoğanın dolaşımına daha fazla anneden gelen alloantikorların eklenmesini önlemek için yıkanmaları gerekir. Rastgele donör trombositleri genellikle trombositlerde belirgin veya sürekli bir artış yaratmaz, ancak ICH riskini azaltma umuduyla geçici bir önlem olarak kullanılabilir. IVIG, trombosit sayıları üzerinde hemen bir etkisi olmamasına rağmen, çoklu veya uzun süreli transfüzyon gerektiğinde endikedir.

Neonatal Trombositopeni Tanısı Nasıl Konur? Takip Nasıl Yapılır?

Neonatal trombositopeni tanısı, dikkatli bir anamnez alma, fizik muayene ve laboratuvar değerlendirmelerini içeren kapsamlı bir süreçtir. Bu süreç, durumun altında yatan nedenleri belirlemek ve uygun tedavi planını oluşturmak için kritik öneme sahiptir.

1. Anamnez

• Anneye Ait Faktörler:
  • Anneye ait otoimmün hastalıklar (ör. sistemik lupus eritematozus, antiplatelet antikorlar), enfeksiyon öyküsü, ilaç kullanımı ve gebelik komplikasyonları değerlendirilmelidir.
  • Hamilelik sırasında geçirilen enfeksiyonlar (ör. TORCH grubu enfeksiyonları) ve preeklampsi gibi durumlar sorgulanmalıdır.
• Doğum Öyküsü:
  • Doğum şekli (vajinal doğum, sezaryen), doğum travması ve yenidoğanın doğum sırasında yaşadığı problemler (ör. asfiksi) dikkate alınmalıdır.
• Aile Öyküsü:
  • Kalıtsal trombositopeniler veya genetik hastalıklar açısından aile öyküsü önemlidir.

2. Fizik Muayene

• Kanama Bulguları: Peteşi, purpura, ekimoz gibi cilt bulguları ve mukozal kanama izlenmelidir.
• Organomegali: Hepatomegali ve splenomegali varlığı, sekonder nedenleri düşündürebilir.
• Disimorfik Özellikler: Konjenital sendromlara bağlı durumlarda (ör. TAR sendromu) karakteristik fiziksel özellikler değerlendirilebilir.

3. Laboratuvar Değerlendirmeleri

• Tam Kan Sayımı:
  • Trombosit sayısının yanı sıra, hemoglobin düzeyi ve beyaz kan hücre sayısı da değerlendirilir. Diğer hücre hatlarında da bozukluk olması, kemik iliği kaynaklı bir sorunu düşündürebilir.
• Periferik Yayma:
  • Trombosit morfolojisi ve büyüklüğü incelenerek megakaryosit disfonksiyonuna işaret eden bulgular aranır.
• Kanama Testleri:
  • Protrombin zamanı (PT), aktif parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve fibrinojen düzeyleri incelenerek yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) gibi durumlar ekarte edilir.
• Antikor Testleri:
  • Otoimmün veya alloimmün trombositopeni şüphesinde, maternal ve neonatal antikor testleri yapılabilir.
• Enfeksiyon Testleri:
  • TORCH grubu enfeksiyonlar, sepsis veya diğer enfeksiyonlar da neden olabileceğinden, enfeksiyon belirteçleri (CRP, prokalsitonin) ve kültürler incelenir.
• Genetik Testler:
  • Kalıtsal trombositopeniler şüphesinde genetik analizler (ör. TAR sendromu, Wiskott-Aldrich sendromu) yapılabilir.

4. Kemik İliği İncelemesi

• Periferik yaymada anormal bulgular veya başka bir nedenin saptanamadığı durumlarda kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi önerilir. Bu yöntemle megakaryosit üretimi ve kemik iliği yapısındaki bozukluklar değerlendirilir.

5. Görüntüleme Yöntemleri

• Splenomegali, tromboz veya diğer anatomik anormalliklerin saptanması için abdominal ultrasonografi gerekebilir.

6. Farklı Tanıların Dışlanması

• Neonatal trombositopeniye neden olabilecek diğer durumlar dikkatlice değerlendirilmelidir. Özellikle:
  • Alloimmün Trombositopeni: Maternal ve neonatal trombosit antijenleri arasındaki uyumsuzluk.
  • Otoimmün Trombositopeni: Anneye ait otoimmün antikorların transplasental geçişi.
  • Enfeksiyöz Nedenler: Sepsis, CMV, rubella gibi etkenler.
  • Genetik ve Metabolik Nedenler: Kalıtsal sendromlar, metabolik bozukluklar.

Neonatal Trombositopeni Tedavisi Nasıl Yapılır?

Neonatal trombositopeni tedavisi, yenidoğanda trombosit düşüklüğünün şiddetine, eşlik eden kanama belirtilerine ve altta yatan nedenlere göre bireyselleştirilir. Tedavi yaklaşımları aşağıdaki başlıklar altında ele alınabilir:

1. Hafif Trombositopeni

• Tedavi Gerektirmez: Trombosit sayısının genellikle 50.000/mm³ üzerinde olduğu hafif vakalarda, eğer kanama belirtisi yoksa, spesifik bir tedaviye gerek duyulmaz.
• Destekleyici Bakım: Kanama riski artırılmadan takip edilir ve gerektiğinde laboratuvar testleri tekrarlanır.

2. Orta ve Şiddetli Trombositopeni

• Trombosit Transfüzyonu:
  • Trombosit sayısı 20.000/mm³’ün altındaysa veya klinik olarak aktif kanama mevcutsa trombosit transfüzyonu gereklidir.
  • Yüksek riskli durumlarda (örneğin intrakraniyal kanama riski), transfüzyon sınırı 50.000/mm³’e çıkarılabilir.
• Transfüzyon Protokolü: Trombosit süspansiyonu genellikle 10-15 ml/kg olacak şekilde uygulanır.

3. Altta Yatan Nedenin Tedavisi

• Sepsis veya Enfeksiyon Kaynaklı Trombositopeni:
  • Ampirik veya hedefe yönelik antibiyotik tedavisi başlanır.
  • Antiviral tedavi veya antifungal tedavi gerektiğinde uygulanır.
• İmmün Trombositopenik Purpura (ITP):
  • Anne kaynaklı antikorların neden olduğu trombositopenide intravenöz immünoglobulin (IVIG) veya steroid tedavisi düşünülebilir.
• Neonatal Alloimmün Trombositopeni (NAIT):
  • NAIT vakalarında hem anneye gebelik sırasında hem de yenidoğana trombosit transfüzyonu yapılabilir.
  • HLA uyumlu trombositlerin kullanılması tercih edilir.
• Kronik veya Kalıtsal Nedenler:
  • Kalıtsal trombositopenilerde genetik danışmanlık ve uzun vadeli takip önemlidir.

4. Kanama Yönetimi

• Aktif Kanama Durumları:
  • Acil trombosit transfüzyonu yapılır.
  • Koagülopati mevcutsa taze donmuş plazma (TDP) veya fibrinojen takviyesi uygulanabilir.
• İntrakraniyal Kanama Riski: Beyin görüntüleme ile takip edilir, gerekirse cerrahi müdahale planlanır.

5. Destek Tedavileri

• C Vitamini ve Demir Takviyesi: Kemik iliğinin trombosit üretimini desteklemek amacıyla kullanılır.
• Hematopoietik Büyüme Faktörleri:
  • Trompoietin agonistleri gibi ilaçlar seçilmiş vakalarda kullanılabilir.

6. Uzun Dönem İzlem

• Tablo tekrarlayıcı ise ya da tedaviye yanıt alınamıyorsa, hematoloji uzmanına sevk edilmesi gereklidir.
• Nadir durumlarda, sorun kalıcı olabilir ve uzun dönem izlem gerekebilir.

Tedavi Sonuçları ve Komplikasyonlar

Tedavinin başarısı genellikle tabloya  neden olan altta yatan durumun tanısına ve uygun şekilde yönetilmesine bağlıdır. Tedavi edilmeyen ağır vakalarda ciddi kanamalar ve kalıcı hasarlar gelişebilir.

Referanslar:

1. Neonatal Trombositopeni: Yenidoğan Trombositopenisi V2.1
2. Roberts, I., & Murray, N. A. (2003). Neonatal thrombocytopenia: Causes and management. Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal Edition, 88(5), F359-F364.
3. Murray, N. A., & Roberts, I. A. (2004). Circulating megakaryocytes and their progenitors in early thrombocytopenia of the preterm neonate. Pediatric Research, 56(5), 816-823.
4. Cremer, M., Sallmon, H., & Koehne, P. (2016). Neonatal thrombocytopenia—causes and management. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 21(1), 19-25.
5. Andrew, M., Castle, V., & Saigal, S. (1987). Clinical impact of neonatal thrombocytopenia. The Journal of Pediatrics, 110(3), 457-464.
6. Stanworth, S. J., Clarke, P., & Watts, T. (2018). Platelet transfusion practices in neonates. Blood, 132(9), 917-928.
7. Roberts, I., & Stanworth, S. J. (2018). Thrombocytopenia in neonates and children. The Lancet Haematology, 5(8), e320-e331.
8. Bussel, J. B., Primiani, A., & Kallen, C. (2018). Neonatal alloimmune thrombocytopenia: Pathogenesis, diagnosis, and management. Current Opinion in Hematology, 25(5), 452-456.
9. Murray, N. A., & Roberts, I. A. G. (1997). Haematological problems in the fetus and neonate. Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal Edition, 76(4), F200-F204.
10. Khalessi, N., & Abbasalizadeh, S. (2015). The role of maternal factors in neonatal thrombocytopenia. Iranian Journal of Pediatrics, 25(5), e163.
11. Burrows, R. F., & Kelton, J. G. (1993). Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. New England Journal of Medicine, 329(20), 1463-1466.
12. Monagle, P., Chan, A. K., & Goldenberg, N. A. (2012). Antithrombotic therapy in neonates and children. Chest, 141(2_suppl), e737S-e801S.
13. Becker, S., & Dery, C. (1991). Platelet disorders in the neonate. Clinics in Perinatology, 18(1), 161-188.
14. Sola-Visner, M., Bercovitz, R. S., & Fanaras, G. (2008). Neonatal thrombocytopenia: What we do and don’t know. Early Human Development, 84(8), 499-506.
15. Wiedmeier, S. E., Henry, E., & Sola-Visner, M. C. (2009). Platelet reference ranges for neonates. Journal of Perinatology, 29(2), 130-135.
16. Wiedmeier, S. E., Henry, E., & Burnett, J. J. (2011). Thrombocytopenia in the NICU: Incidence, causes, and outcomes. Neonatology, 100(1), 43-48.
17. Sola-Visner, M., Saxonhouse, M. A., & Brown, R. E. (2008). Neonatal thrombocytopenia: Differential diagnosis and management. Neoreviews, 9(2), e70-e77.
18. Cremer, M., Weissenstein, U., & Köhne, P. (2016). Neonatal alloimmune thrombocytopenia: Management strategies. Blood Transfusion, 14(5), 470-478.
19. Sacher, R. A., & McPherson, R. A. (2004). Causes of thrombocytopenia in neonates. Pediatrics in Review, 25(8), 272-277.
20. Saxonhouse, M. A., & Sola-Visner, M. (2010). Neonatal platelet transfusions. Neoreviews, 11(1), e35-e44.
21. Roberts, I., & Murray, N. (2002). Neonatal thrombocytopenia: When and how to treat. Hematology/Oncology Clinics of North America, 16(2), 321-340.
22. Birenbaum, H., Correa, H., & Platzker, A. C. (1999). Neonatal thrombocytopenia: Diagnosis and management. American Journal of Perinatology, 16(1), 49-61.
23. Sola-Visner, M., Christensen, R. D., & Hutson, J. R. (2009). Management of thrombocytopenia in the neonatal intensive care unit. Clinics in Perinatology, 36(1), 73-89.
24. Ballard, J. L., Novak, K. K., & Driver, M. (1979). A simplified score for assessment of fetal maturation of newly born infants. The Journal of Pediatrics, 95(5), 769-774.
25. Peterson, J. A., McFarland, J. G., & Curtis, B. R. (2012). Neonatal alloimmune thrombocytopenia: Pathophysiology, diagnosis, and management. Transfusion, 52(7), 1567-1578.
26. Schlegel, N., & Garne, E. (2016). Incidence of neonatal thrombocytopenia in the preterm infant: A population-based study. Acta Paediatrica, 105(3), 317-324.
27. Sitaru, A. G., Holzhauer, S., & Speer, C. P. (2005). Neonatal thrombocytopenia: Diagnostic and therapeutic approach. Pediatric Hematology and Oncology, 22(6), 413-424.
28. Hornik, C. P., Smith, P. B., & Cotten, C. M. (2012). Use of prophylactic platelet transfusions in neonates with thrombocytopenia. Journal of Pediatrics, 161(5), 857-861.
29. Kahr, W. H., & Lo, R. W. (2004). Platelet disorders in neonates. Blood Reviews, 18(2), 79-88.
30. Veldman, A., Offner, G., & von Depka, M. (2006). Neonatal thrombocytopenia: Causes and outcomes. Pediatric Research, 59(6), 885-891.
31. Vinograd, C. M., Hurst, J. J., & Christenson, W. J. (2017). Neonatal thrombocytopenia and outcomes. Journal of Perinatology, 37(4), 442-447.
32. Dreyfus, M., Kaplan, C., & Verdy, E. (1997). Neonatal thrombocytopenia due to maternal antiplatelet antibodies. The New England Journal of Medicine, 337(1), 22-26.
33. Strauss, R. G. (2000). Neonatal alloimmune thrombocytopenia: Diagnosis and management. The New England Journal of Medicine, 343(2), 130-134.
34. Birch, M. A., & Houlihan, E. (2004). Neonatal thrombocytopenia: A clinical challenge. Seminars in Neonatology, 9(1), 25-32.
35. Christenson, W. J., & Sola-Visner, M. (2017). Platelet transfusion thresholds in neonates. Blood, 130(4), 478-481.
36. Sakurai, M., & Yamanouchi, S. (2009). Neonatal alloimmune thrombocytopenia: An update. Blood Reviews, 23(3), 193-198
37. https://scholar.google.com/
38. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
39. https://www.researchgate.net/
40. https://www.nhs.uk/