Otoimmün Pankreatit Nedir? 4 Belirtisi, Tanısı ve Tedavisi

Otoimmün pankreatit (AIP), pankreasın nadir görülen, kronik ve inflamatuvar bir hastalığıdır. Diğer pankreatit türlerinden farklı olarak, AIP’nin etiyolojisi otoimmün mekanizmalara dayanır. Bu hastalık, genellikle pankreas kanserini taklit eden belirtilerle ortaya çıkar ve bu da teşhis koymayı zorlaştırır. AIP’nin semptomları arasında karın ağrısı, kilo kaybı, sarılık ve diyabet yer alır. Erken teşhis ve tedavi, pankreasın geri dönüşü olmayan hasarını önlemek ve komplikasyonları engellemek açısından kritik öneme sahiptir.

Otoimmün Pankreatit Nedir? 4 Belirtisi, Tanısı ve Tedavisi

AIP’nin iki ana tipi tanımlanmıştır: Tip 1 ve Tip 2. Tip 1 AIP, IgG4 ile ilişkili hastalıklar (IgG4-RD) spektrumunun bir parçası olup, diğer organları da etkileyebilir. Tip 2 AIP ise sadece pankreası etkiler ve diğer organ tutulumu görülmez. Her iki tip de pankreasın dış salgı fonksiyonlarını etkileyebilir ve bu durum, hastalarda sindirim sorunlarına neden olabilir. Bu yazıda, otoimmün pankreatitin tanımı, patofizyolojisi, klinik özellikleri, teşhis kriterleri ve tedavi yöntemleri ele alınacaktır.

Otoimmün pankreatit, genellikle orta yaşlı ve yaşlı bireylerde görülür ve erkeklerde daha yaygındır. Etnik farklılıklar ve genetik yatkınlıklar hastalığın sıklığını etkileyebilir. Otoimmün pankreatit, pankreas kanserinden ayırt edilmesi zor olduğu için genellikle yanlış teşhis konulabilir ve bu durum hastaların gereksiz cerrahi müdahalelere maruz kalmasına yol açabilir. Bu nedenle, klinik bulguların dikkatle değerlendirilmesi ve uygun görüntüleme teknikleri ile biyopsi kullanımı önemlidir.

Tedavi, genellikle kortikosteroidler ile yapılır ve çoğu hasta tedaviye iyi yanıt verir. Ancak, hastalığın tekrarlama riski yüksektir ve uzun vadeli izlem gereklidir. Ayrıca, bazı hastalarda immünsüpresif ilaçların kullanımı gerekebilir. Otoimmün pankreatit, günümüzde daha iyi anlaşılmakla birlikte, hastalığın patofizyolojisi ve tedavi yöntemleri üzerine yapılan araştırmalar devam etmektedir. Bu makalede, mevcut literatüre dayalı olarak otoimmün pankreatitin detaylı bir incelemesi sunulacaktır.

Otoimmün Pankreatit Nedir?

Otoimmün pankreatit, pankreasın bağışıklık sistemi tarafından hedef alındığı bir inflamatuvar hastalıktır. Pankreasın bu inflamasyonu, genellikle pankreas dokusunun fibrozisi ile sonuçlanır ve organın fonksiyonunu bozar. AIP’nin iki ana tipi vardır:

1. Tip 1 AIP: IgG4 ile ilişkili hastalıkların bir parçasıdır ve bu hastalarda diğer organ tutulumları (örneğin, safra yolları, böbrekler, tükrük bezleri) görülebilir. Tip 1 AIP genellikle ileri yaş grubunda ve erkeklerde daha sık görülür.
2. Tip 2 AIP: Sadece pankreası etkiler ve genellikle genç bireylerde ortaya çıkar. Tip 1’den farklı olarak, diğer organlarda tutulum görülmez ve IgG4 seviyeleri normaldir.

Her iki tip de pankreasın dış salgı fonksiyonlarını bozabilir, bu da yağlı dışkılama ve kilo kaybı gibi belirtilere yol açabilir. AIP’nin patogenezi, otoimmün mekanizmalarla ilişkilendirilmiştir. Otoimmün hastalıklarda, bağışıklık sistemi vücudun kendi dokularını yabancı olarak algılayarak saldırır ve bu durum, hedef dokuda inflamasyona neden olur.

Otoimmün Pankreatit Belirtileri ve Klinik Özellikler

Otoimmün pankreatit, diğer pankreatit türlerinden farklı olarak, genellikle ağrısızdır. Semptomlar, hastalığın tipine ve evresine bağlı olarak değişebilir. En yaygın belirtiler şunlardır:

1. Sarılık: Safra yollarındaki darlık nedeniyle ortaya çıkar ve genellikle ağrısızdır. Ciltte ve gözlerde sararma ile kendini gösterir.
2. Kilo Kaybı: Pankreasın dış salgı fonksiyonlarının bozulması nedeniyle sindirim problemleri ve malabsorpsiyon görülebilir.
3. Diyabet: Pankreasın endokrin fonksiyonlarının bozulması sonucu kan şekeri düzeyleri kontrol edilemez hale gelebilir.
4. Karın Ağrısı: Nadir olarak görülse de, bazı hastalarda karın ağrısı ve hassasiyet olabilir.

Hastalar, bu semptomlarla genellikle pankreas kanseri şüphesiyle doktora başvururlar. Bu nedenle, AIP’nin pankreas kanserinden ayırt edilmesi çok önemlidir. Klinik ve görüntüleme bulguları benzer olabileceğinden, kesin tanı için biyopsi gerekebilir.

Otoimmün Pankreatit Tanısı

Otoimmün pankreatit tanısı, özellikle pankreas kanseri gibi diğer pankreatik hastalıklardan ayırt edilmesi gerektiği için karmaşık ve çok yönlü bir değerlendirme gerektirir. Tanı sürecinde klinik bulgular, laboratuvar testleri, görüntüleme yöntemleri ve biyopsi bulguları birlikte değerlendirilir. Bu bölümde, AIP tanısında kullanılan yöntemler ve kriterler detaylı bir şekilde ele alınacaktır.

1. Klinik Bulgular

Otoimmün pankreatit, genellikle subakut seyreden, ağrısız veya hafif ağrılı bir pankreas inflamasyonu ile karakterizedir. Klinik bulgular ve hastanın öyküsü, tanı sürecinde yol gösterici olabilir:

• Sarılık: Genellikle ağrısızdır ve safra yollarındaki darlık nedeniyle ortaya çıkar. Bu durum, sıklıkla pankreas başı kitlesi olan pankreas kanserini taklit eder.
• Kilo Kaybı ve Malabsorpsiyon: Pankreasın dış salgı fonksiyonlarının bozulması, yağlı dışkılama (steatore) ve kilo kaybına neden olabilir.
• Diyabet: Pankreasın endokrin fonksiyonlarının etkilenmesi sonucu gelişen hiperglisemi ve diyabet.
• Diğer Organ Tutulumu: Tip 1 AIP hastalarında, diğer organlarda (örneğin, böbrekler, tükrük bezleri, retroperitoneal fibrozis) tutulum olabilir.

Bu belirtiler, AIP’nin pankreas kanseri gibi malign bir durumla karıştırılmasına neden olabilir, bu yüzden klinik bulgular dikkatlice değerlendirilmelidir.

2. Laboratuvar Testleri

Laboratuvar testleri, otoimmün pankreatit tanısında önemli rol oynar. Özellikle Tip 1 AIP tanısında belirleyici olabilecek bazı serolojik belirteçler bulunmaktadır:

• Serum IgG4 Düzeyleri: Tip 1 AIP’de serum IgG4 düzeyleri genellikle yüksektir (≥135 mg/dL). Ancak, bu durum her hastada görülmeyebilir ve IgG4 seviyesinin normal olması, AIP tanısını dışlamaz.
• Otoantikorlar: Otoimmün pankreatit ile ilişkili spesifik otoantikorlar tanımlanmamıştır, ancak bazı hastalarda antinükleer antikor (ANA) ve romatoid faktör (RF) gibi otoantikorlar pozitif olabilir.
• Karaciğer Fonksiyon Testleri: Bilirubin ve alkalen fosfataz seviyelerindeki artış, safra yolu tutulumu veya darlık olduğunu gösterebilir.
• Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESR) ve C-Reaktif Protein (CRP): Genellikle yükselir, ancak bu belirteçler spesifik değildir ve diğer inflamatuvar hastalıklarda da yükselebilir.

3. Görüntüleme Yöntemleri

Otoimmün pankreatit tanısında, görüntüleme yöntemleri büyük önem taşır. Bu yöntemler hem hastalığın tanısında hem de diğer pankreatik hastalıklardan ayırt edilmesinde kullanılır:

• Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi (MRCP): Pankreasın genişlemiş, difüz veya segmental olarak tutulum gösterdiği ve pankreatik kanalın daraldığı durumları gösterir. Ayrıca, safra yollarında darlık ve anormallikleri saptamak için de kullanılır.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Pankreasın genişlemiş ve homojen bir görünüme sahip olduğunu gösterir. Genellikle tüm pankreası tutan “sosis şeklinde” bir görünüm vardır. Pankreasın çevresinde hipodens bir “halo” görünümü, AIP için tipiktir.
• Endoskopik Ultrasonografi (EUS): Pankreasın dokusunu ve kanal yapısını detaylı olarak değerlendirmek için kullanılır. Ayrıca, biyopsi alınmasına olanak sağlar.
• Pozitron Emisyon Tomografisi (PET/BT): Özellikle malignite şüphesi varsa kullanılır. AIP’de, pankreasta ve diğer organ tutulumlarında yüksek FDG tutulumu görülebilir.

4. Histopatolojik Değerlendirme ve Biyopsi

Otoimmün pankreatit tanısında biyopsi, özellikle pankreas kanseri ile ayırıcı tanı yapılması gerektiğinde önemlidir. Histopatolojik bulgular, AIP’nin tanısında ve alt tiplerinin belirlenmesinde yol göstericidir:

• Lenfoplazmasitik Sklerozan Pankreatit (LPSP): Tip 1 AIP için karakteristik bir histolojik bulgudur. Yoğun lenfoplazmasitik infiltrasyon, fibrozis ve damar çevresinde “storiform” görünümde fibrotik değişiklikler ile karakterizedir. Ayrıca, IgG4-pozitif plazma hücrelerinde belirgin bir artış görülür.
• İdiopatik Duktosentrik Pankreatit (IDP): Tip 2 AIP’de görülür. İnflamasyon, pankreatik duktuslara lokalizedir ve granülonötrofilik epitelyal lezyonlar (GEL) tipiktir. IgG4 seviyeleri genellikle normaldir ve diğer organ tutulumları görülmez.

Biyopsi, endoskopik ultrasonografi (EUS) kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi (FNA) veya cerrahi rezeksiyon biyopsisi şeklinde yapılabilir. Pankreas dokusunun alınması ve histopatolojik değerlendirilmesi, hem tanı koymak hem de maligniteyi dışlamak için önemlidir.

5. Uluslararası Tanı Kriterleri

Otoimmün pankreatit tanısında kullanılan başlıca kriterler, uluslararası olarak kabul edilen ve çeşitli ülkeler tarafından geliştirilen tanı kılavuzlarına dayanmaktadır. Bunlardan en yaygın olarak kullanılanlar şunlardır:

1. Mayo Klinik HISORt Kriterleri:
   • Histoloji (Histology): Pankreas biyopsisinde lenfoplazmasitik infiltrasyon ve fibrozis bulguları.
   • Görüntüleme (Imaging): BT veya MRCP’de pankreasın difüz veya segmental genişlemesi.
   • Seroloji (Serology): Yüksek serum IgG4 düzeyleri.
   • Diğer Organ Tutulumu (Other organ involvement): Safra yolları, tükrük bezleri veya retroperitoneal fibrozis gibi ekstra-pankreatik tutulumlar.
   • Steroid Yanıtı (Response to Steroids): Kortikosteroid tedavisine hızlı ve belirgin klinik yanıt.
2. Uluslararası Konsensus Tanı Kriterleri (ICDC):
   • Tipik Görüntüleme Bulguları: Pankreasın difüz genişlemesi ve pankreatik kanalda darlık.
   • Laboratuvar Bulguları: Yüksek IgG4 seviyeleri veya diğer otoimmün belirteçler.
   • Histolojik Bulgular: LPSP veya IDP bulguları.
   • Diğer Organ Tutulumu: Tip 1 AIP ile ilişkili diğer organlarda inflamatuvar değişiklikler.
   • Steroid Yanıtı: Tedavi sonrası semptomlarda belirgin düzelme ve laboratuvar bulgularında iyileşme.

Bu kriterler, hastalığın alt tiplerini ayırt etmede ve tanının doğrulanmasında yol göstericidir.

6. Ayırıcı Tanı

Otoimmün pankreatit, özellikle pankreas kanseri ve kronik pankreatit gibi diğer pankreas hastalıkları ile karışabilir. Bu nedenle, ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır:

• Pankreas Kanseri: AIP, pankreas başında kitle oluşturarak pankreas kanserini taklit edebilir. Ancak, AIP’de genellikle ağrısız sarılık ve diğer organ tutulumları görülür. Biyopsi ve steroid yanıtı, ayırıcı tanıda kritik rol oynar.
• Kronik Pankreatit: Kronik pankreatit, pankreasın kalıcı inflamasyonu ve fibrozisi ile karakterizedir. AIP’de ise inflamasyon otoimmün mekanizmalarla ilişkili olup, tedaviye yanıt genellikle daha iyidir.
• Primer Sklerozan Kolanjit (PSC): PSC, safra yollarında darlıklar ve inflamasyon ile karakterizedir. Tip 1 AIP, PSC’yi taklit edebilir ve her iki hastalık birlikte de görülebilir.

Otoimmün Pankreatit Tedavisi

Otoimmün pankreatit tedavisi, hastalığın tipi, semptomların şiddeti ve diğer organ tutulumlarına bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Tedavinin amacı, pankreas ve diğer organlardaki inflamasyonu azaltmak, hastalığın neden olduğu semptomları hafifletmek ve komplikasyonları önlemektir. Tedavi seçenekleri arasında kortikosteroidler, immünsüpresif ilaçlar ve biyolojik ajanlar bulunur. Cerrahi müdahale ise yalnızca tanı koyma sürecinde veya komplikasyon geliştiğinde gündeme gelir. Bu bölümde, otoimmün pankreatit tedavi yöntemlerinin detaylarını ele alacağız.

1. Kortikosteroid Tedavisi

Kortikosteroidler, otoimmün pankreatit tedavisinde ilk tercih edilen ilaç grubudur. Steroidler, inflamasyonu baskılayarak pankreasın fonksiyonlarını iyileştirir ve hastalığın semptomlarını hızla geriletir. Çoğu hasta, kortikosteroid tedavisine hızlı ve etkili bir yanıt verir.

• Başlangıç Dozu: Genellikle prednizon 30-40 mg/gün dozunda tedaviye başlanır. Yüksek dozda steroid tedavisi, semptomların ve inflamasyonun kontrol altına alınmasına yardımcı olur.
• Doz Azaltımı: Hastanın kliniği ve laboratuvar sonuçlarına göre, 2-4 hafta sonra doz yavaş yavaş azaltılır. Önerilen azaltma yöntemi, 1-2 haftada bir dozun 5 mg düşürülmesi şeklindedir. Tedavi süresi genellikle 2-3 ay kadar sürer.
• Yan Etkiler: Uzun süreli steroid kullanımı; osteoporoz, diyabet, hipertansiyon, kilo alımı ve enfeksiyon riski gibi yan etkilere yol açabilir. Bu nedenle, doz azaltımı ve tedavi süresi dikkatle planlanmalıdır.

2. İmmünsüpresif ve İmmünmodülatör İlaçlar

Kortikosteroidlere yanıt vermeyen veya yan etkiler nedeniyle steroid kullanımının sınırlı olduğu hastalarda, immünsüpresif ilaçlar tercih edilir. Bu ilaçlar, bağışıklık sistemini baskılayarak inflamasyonu kontrol altına alır.

• Azatioprin: Azatioprin (Imuran) sıklıkla kullanılan immünsüpresif ilaçlardan biridir. Genellikle steroid tedavisinden sonra, idame tedavi olarak günde 50-100 mg dozunda kullanılır. Yan etkiler arasında kemik iliği baskılanması ve karaciğer toksisitesi bulunur.
• Mikofenolat Mofetil: Bu ilaç, bağışıklık sistemini baskılayarak otoimmün yanıtı azaltır. Genellikle 1-2 g/gün dozunda kullanılır. Yan etkileri arasında mide bulantısı, ishal ve enfeksiyon riski bulunur.
• Metotreksat: AIP tedavisinde nadir kullanılır, ancak diğer tedavi seçeneklerine yanıt vermeyen hastalarda düşük dozda tercih edilebilir. Yan etkileri arasında karaciğer fonksiyon bozuklukları ve kemik iliği baskılanması yer alır.

3. Biyolojik Ajanlar

Otoimmün pankreatit tedavisinde biyolojik ajanların kullanımı giderek artmaktadır. Özellikle Tip 1 AIP’de, biyolojik ajanlar hastalığın kontrol altına alınmasında etkili olabilir.

• Rituximab: Rituximab, B hücrelerinin yüzeyinde bulunan CD20 molekülünü hedef alarak bu hücreleri yok eder. Özellikle kortikosteroid ve immünsüpresif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda kullanılır. Tedavi genellikle 4 hafta boyunca her hafta 375 mg/m² veya iki hafta boyunca 1 g/m² dozunda uygulanır.
• Yan Etkiler: Rituximab kullanımına bağlı olarak alerjik reaksiyonlar, enfeksiyon riski ve serum hastalığı gibi yan etkiler görülebilir.

4. Cerrahi Müdahale

Otoimmün pankreatit, pankreas kanseri ile klinik ve radyolojik olarak benzerlik gösterebilir. Bu durum, bazı hastalarda yanlış tanı konulmasına ve gereksiz cerrahi müdahalelere yol açabilir. Ancak, doğru tanı konulmuş hastalarda cerrahi müdahale nadiren gereklidir.

• Endoskopik ve Cerrahi Biyopsi: Tanıyı doğrulamak ve maligniteyi ekarte etmek amacıyla pankreas biyopsisi gerekebilir. Endoskopik ultrasonografi (EUS) ile biyopsi, cerrahiye kıyasla daha az invaziv bir yöntemdir.
• Safra Yollarına Müdahale: Safra yollarında darlık gelişen hastalarda endoskopik stent yerleştirilmesi gerekebilir. Bu işlem, safra akışını sağlamak ve sarılık gibi semptomları hafifletmek amacıyla yapılır.

5. Tedavi Sonrası İzlem

Otoimmün pankreatit tedavisinden sonra hastaların düzenli olarak izlenmesi önemlidir. Hastalığın tekrarlama riski yüksek olduğundan, hastaların klinik ve laboratuvar parametreleri yakından takip edilmelidir.

• Serolojik İzlem: IgG4 seviyelerinin ve pankreatik enzimlerin düzenli olarak kontrol edilmesi, hastalığın nüks edip etmediğini değerlendirmede önemlidir.
• Görüntüleme: Pankreas ve diğer organların durumunu değerlendirmek için MRCP, BT ve EUS gibi görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.
• Uzun Vadeli İdame Tedavisi: Hastalığın tekrarlama riskini azaltmak için düşük doz kortikosteroid veya immünsüpresif tedavi devam ettirilebilir.

6. Komplikasyonlar ve Yan Etkiler

Otoimmün pankreatit tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri ve hastalığın doğal seyrine bağlı gelişen komplikasyonlar, hastaların yaşam kalitesini etkileyebilir. En sık karşılaşılan komplikasyonlar şunlardır:

• Dış Salgı Yetmezliği: Pankreasın dış salgı fonksiyonlarının bozulması sonucu, yağlı dışkılama ve sindirim problemleri gelişebilir. Bu durumda pankreatik enzim replasman tedavisi (örneğin, pankreatin) gerekebilir.
• Diyabet: Pankreasın endokrin fonksiyonlarının bozulması, hastalarda diyabet gelişimine yol açabilir. Kan şekeri seviyelerinin kontrolü için oral antidiyabetik ilaçlar veya insülin tedavisi gerekebilir.
• Steroidlerin Yan Etkileri: Uzun süreli steroid kullanımı; osteoporoz, cushing sendromu, enfeksiyon riski ve gastrointestinal problemler gibi yan etkilere neden olabilir. Bu nedenle, steroid dozunun azaltılması ve tedavi süresinin minimumda tutulması önerilir.

7. Gelecekteki Tedavi Yöntemleri ve Araştırmalar

Otoimmün pankreatit tedavisinde yeni tedavi seçenekleri ve stratejiler geliştirmek için birçok araştırma yürütülmektedir. Özellikle biyobelirteçlerin tanımlanması ve hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesi, hastalığın daha iyi yönetilmesini sağlayabilir.

• Genetik Araştırmalar: AIP’nin genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerle ilişkisini inceleyen çalışmalar, hastalığın daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Bu sayede, kişiselleştirilmiş tedavi stratejileri geliştirilebilir.
• Yeni Biyolojik Ajanlar: Özellikle B hücrelerini ve diğer immün hücreleri hedef alan yeni biyolojik ajanların geliştirilmesi, tedaviye dirençli hastalar için umut vaat etmektedir.
• Klinik Çalışmalar: Farklı tedavi kombinasyonlarının etkinliğini ve güvenliğini değerlendiren klinik çalışmalar, otoimmün pankreatit tedavisinde rehberlik edebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Otoimmün pankreatit, genellikle tedaviye iyi yanıt veren bir hastalıktır. Erken teşhis ve tedavi ile pankreas fonksiyonları büyük ölçüde korunabilir. Ancak, tedavi edilmeyen veya geç teşhis edilen olgularda pankreasın kalıcı hasar görmesi ve dış salgı yetmezliği gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Hastalığın tekrarlama oranı yüksektir ve özellikle steroid tedavisi sonlandırıldıktan sonra nüks riski artar. Bu durum, hastaların düzenli takibini ve gerekirse idame tedavisi almasını gerektirir. Ayrıca, Tip 1 AIP hastalarında diğer organlarda da fibrotik değişiklikler görülebilir ve bu durum, uzun vadede organ fonksiyonlarını etkileyebilir.

Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler

Otoimmün pankreatit, son yıllarda daha iyi anlaşılmaya başlanmış olsa da, hastalığın patofizyolojisi ve tedavi stratejileri konusunda hala birçok bilinmeyen vardır. Güncel araştırmalar, otoimmün mekanizmaları daha iyi anlamaya ve hastalığın daha spesifik biyobelirteçlerini tanımlamaya odaklanmıştır. Bu sayede, hastalığın tanısı ve tedavisinde daha kişiselleştirilmiş yaklaşımlar geliştirilebilir.

Gelecekte, otoimmün pankreatit tedavisinde biyolojik ajanların ve immün modülatörlerin daha yaygın kullanılması beklenmektedir. Ayrıca, hastalığın genetik ve çevresel faktörlerle ilişkisini inceleyen çalışmalar, AIP’nin önlenmesi ve erken tanısı için yeni stratejiler geliştirilmesine katkıda bulunabilir.

Sonuç

Otoimmün pankreatit, nadir görülen ancak tedavi edilebilir bir hastalıktır. Erken tanı ve uygun tedavi ile hastaların yaşam kalitesi önemli ölçüde iyileştirilebilir. Ancak, hastalığın tekrarlama riski ve diğer organları etkileme potansiyeli nedeniyle, uzun vadeli izlem ve gerektiğinde immünsüpresif tedavi gereklidir. Gelecekte, otoimmün pankreatit hakkında yapılacak araştırmalar, hastalığın daha iyi anlaşılmasına ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine katkı sağlayacaktır.

Referanslar:

1. Otoimmün Pankreatit Nedir? 4 Belirtisi, Tanısı ve Tedavisi
2. Kamisawa, T., & Okazaki, K. (2009). Autoimmune pancreatitis: A proposal for a new clinical entity. Japanese Journal of Clinical Oncology, 39(3), 189-198.
3. Shimosegawa, T., Chari, S. T., Frulloni, L., et al. (2011). International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas, 40(3), 352-358.
4. Hart, P. A., Zen, Y., & Chari, S. T. (2013). Recent advances in autoimmune pancreatitis. Gastroenterology, 144(5), 1036-1049.
5. Okazaki, K., & Uchida, K. (2010). Current concepts of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 7(12), 666-667.
6. Stone, J. H., Zen, Y., & Deshpande, V. (2012). IgG4-related disease. New England Journal of Medicine, 366(6), 539-551.
7. Chari, S. T., Smyrk, T. C., Levy, M. J., et al. (2006). Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 4(8), 1010-1016.
8. Uchida, K., & Okazaki, K. (2006). Mechanisms of autoimmune pancreatitis. The Journal of Gastroenterology, 41(9), 865-872.
9. Moon, S. H., Kim, M. H., & Park, D. H. (2012). Autoimmune pancreatitis: a clinical overview. Gut and Liver, 6(2), 189-195.
10. Sandanayake, N. S., Church, N. I., Chapman, M. H., et al. (2009). Presentation and management of post-treatment relapse in autoimmune pancreatitis/immunoglobulin G4–related sclerosing cholangitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 7(10), 1089-1096.
11. Masaki, Y., Kurose, N., & Umehara, H. (2013). IgG4-related disease: a new systemic condition. International Journal of Rheumatology, 2013, 539169.
12. Raina, A., Yadav, D., Krasinskas, A. M., et al. (2009). Evaluation and management of autoimmune pancreatitis: experience at a large US center. The American Journal of Gastroenterology, 104(9), 2295-2306.
13. Etemad, B., & Whitcomb, D. C. (2001). Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology, 120(3), 682-707.
14. Kamata, K., & Shimosegawa, T. (2015). Autoimmune pancreatitis: a special form of chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 29(6), 643-656.
15. Hegade, V. S., & Sheridan, M. B. (2011). An overview of autoimmune pancreatitis: A form of chronic pancreatitis. Journal of Clinical Pathology, 64(5), 388-394.
16. Zhang, L., Notohara, K., & Chari, S. T. (2015). Autoimmune pancreatitis: a clinical update. Current Opinion in Gastroenterology, 31(5), 453-459.
17. Finkelberg, D. L., Sahani, D., Deshpande, V., et al. (2006). Autoimmune pancreatitis. New England Journal of Medicine, 355(25), 2670-2676.
18. Deshpande, V., Gupta, R., Sainani, N. I., et al. (2009). Subclassification of autoimmune pancreatitis: a histologic classification with clinical significance. The American Journal of Surgical Pathology, 33(5), 738-744.
19. Inoue, D., & Yoshida, K. (2013). IgG4-related disease: a systemic disease that deserves attention beyond the pancreas. Internal Medicine, 52(15), 1527-1529.
20. https://scholar.google.com/
21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
22. https://www.researchgate.net/
23. https://www.mayoclinic.org/
24. https://www.nhs.uk/
25. https://www.webmd.com/