Skolyoz: Radyolojik Değerlendirme ve Tedavisinde 3 Altın Kural

Skolyoz, omurganın normal anatomik yapısında meydana gelen üç boyutlu eğrilik olarak tanımlanan bir omurga deformitesidir. Genellikle ergenlik çağında ortaya çıkmakla birlikte, doğumsal, nöromusküler veya dejeneratif sebeplerle her yaş grubunda gelişebilir. Skolyozun klinik önemi, hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmesinden kaynaklanır. İleri eğriliklerde solunum ve kardiyovasküler problemler ortaya çıkabileceği gibi, estetik kaygılar ve fiziksel kısıtlılıklar da önemli sorunlar arasındadır. Bu nedenle skolyoz tanısı, takibi ve tedavi süreci büyük bir titizlikle planlanmalıdır.

Skolyoz: Radyolojik Değerlendirme ve Tedavisinde 3 Altın Kural

Radyolojik değerlendirme, skolyoz teşhisinde ve ilerleme takibinde temel taşlardan biridir. Fizik muayenede omurgadaki eğriliklerin gözlemlenmesi önemli olsa da, radyolojik görüntüleme ile eğriliklerin kesin açısı ve lokalizasyonu belirlenir. Radyografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleri, sorunun ciddiyetini ve yapısal özelliklerini değerlendirmede yaygın olarak kullanılır. Bununla birlikte, Cobb açısı gibi spesifik ölçümler sayesinde eğriliğin derecesi tespit edilir ve tedavi stratejileri buna göre belirlenir.

Skolyoz tedavisi, deformitenin türü, eğrilik derecesi, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu gibi birçok faktöre bağlı olarak değişkenlik gösterir. Tedavi seçenekleri arasında gözlem, korseler, fizik tedavi ve cerrahi yöntemler yer alır. Özellikle 25-40 derece aralığındaki eğriliklerde korse kullanımı, cerrahi müdahale ihtiyacını azaltabilir. 40 dereceden büyük eğriliklerde ise cerrahi müdahale daha sık tercih edilir. Bu tedavi yöntemlerinin amacı, eğriliği düzeltmek ve ilerlemesini engelleyerek hastanın yaşam kalitesini artırmaktır.

Skolyoz tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım benimsenir. Ortopedik cerrahlar, radyologlar, fizyoterapistler ve diğer uzmanlar, hastanın durumuna en uygun tedavi planını geliştirmek için iş birliği yapar. Bu makalede, skolyozun radyolojik değerlendirilmesi ve tedavi yöntemleri ayrıntılı olarak incelenecek; farklı görüntüleme yöntemlerinin rolü ve her bir tedavi seçeneğinin avantajları, dezavantajları ele alınacaktır.

Skolyozun Radyolojik Değerlendirilmesi

Skolyoz tanısı ve tedavi planlaması sürecinde skolyozun radyolojik değerlendirilmesi, kritik öneme sahiptir. Görüntüleme teknikleri hastalığın varlığını, eğriliğin derecesini ve olası yapısal bozuklukları belirlemede kullanılır. Çok boyutlu bir deformite olduğu için yalnızca omurganın eğilme açısını değil, aynı zamanda rotasyonel bozuklukları da incelemek gerekir. Bu bölümde skolyozun değerlendirilmesinde kullanılan başlıca radyolojik teknikler ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

1. Radyografi: İlk Basamak Görüntüleme

Radyografi, skolyozun değerlendirilmesinde ilk ve en yaygın kullanılan yöntemdir. Özellikle ön-arka (AP) ve yan (lateral) radyografiler, omurganın genel yapısını incelemeye olanak tanır. Ayakta çekilen bu radyografiler, yerçekimi etkisi altında eğriliğin boyutunu daha doğru bir şekilde gösterir.

• Cobb Açısı Ölçümü:
  Cobb açısı, skolyozun şiddetini değerlendirmek için standart bir ölçüm yöntemidir. Eğriliğin en üst ve en alt vertebraları arasındaki açı belirlenerek ölçüm yapılır. 10 derece ve üzeri açılar skolyoz olarak tanımlanır. 25 dereceye kadar olan eğrilikler genellikle hafif skolyoz olarak değerlendirilirken, 40 dereceyi geçen durumlar cerrahi müdahale gerektirebilir.
• Nash-Moe Rotasyon Ölçümü:
  Sadece lateral eğilme değil, aynı zamanda vertebral rotasyonu da içerir. Bu nedenle skolyoz tanısında vertebral gövdenin rotasyonu da değerlendirilir. Nash-Moe sınıflaması, pediküllerin pozisyonuna göre vertebral rotasyonu 0’dan 4’e kadar derecelendirir.
• Büyüme Potansiyelinin Değerlendirilmesi:
  Risser işareti, kalça kemiği büyüme plakalarının kapanma durumunu değerlendirir. Radyografide iliak kanatın ossifikasyonu izlenir ve bu bulgu, hastanın büyüme potansiyelini göstererek skolyozun ilerleme riskini öngörmede kullanılır.
• Sakral Eğim ve Vertebral Açıklık:
  Skolyozlu hastalarda eğriliklerin omurganın farklı bölümlerine etkisi incelenir. Radyografik olarak sakral eğim, lomber lordoz ve torakal kifoz gibi omurga parametreleri de değerlendirilir. Bu parametreler skolyozun yapısal olup olmadığını anlamada önem taşır.

Avantajları:

• Ekonomik ve hızlıdır.
• Ayakta çekimle skolyozun gerçek eğrilik derecesi belirlenir.
  Dezavantajları:
• Tekrarlanan çekimlerde radyasyona maruz kalma riski vardır.

2. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Yumuşak Doku ve Nörolojik Yapıların İncelenmesi

MRI, omurganın çevresindeki yumuşak dokuların ve omuriliğin detaylı incelenmesini sağlar. Özellikle nörolojik bulguların eşlik ettiği vakalarda, altta yatan yapısal veya nörolojik anormallikleri belirlemek için kullanılır. MRI taramaları sırasında hastanın radyasyona maruz kalmaması önemli bir avantajdır.

• Omurilik Anomalileri ve Tümörlerin Belirlenmesi:
  MRI, omurilikte syringomyeli, tethered cord sendromu ve spinal tümör gibi nörolojik sorunların varlığını ortaya koyar. Özellikle nörolojik belirtiler gösteren hastalarda bu inceleme, cerrahi planlamayı doğrudan etkiler.
• Görsel Netlik ve Kesitsel Görüntüler:
  MRI, kesitsel görüntüler sunarak hem sagittal hem de aksiyel düzlemde omurganın durumunu inceler. Bu sayede omurilikte sıkışma olup olmadığı veya skolyoza bağlı olarak spinal kanalda darlık meydana gelip gelmediği belirlenir.
• Cerrahi Planlama:
  MRI verileri, skolyoz ameliyatlarında cerrahların omurga yapısını doğru değerlendirmesine olanak tanır. Özellikle cerrahi müdahale öncesinde sinirlerin durumunun incelenmesi, komplikasyon riskini azaltmak için hayati önem taşır.

Avantajları:

• Radyasyon içermez.
• Nörolojik yapıların detaylı incelenmesini sağlar.
  Dezavantajları:
• Çekim süresi uzundur ve maliyetli olabilir.
• Küçük çocuklarda sedasyon gerekebilir.

3. Bilgisayarlı Tomografi (BT): Kemik Yapılarının Ayrıntılı İncelenmesi

BT, özellikle skolyozun cerrahi tedavisi öncesi detaylı bir inceleme yapmak için kullanılır. Kemik yapıların daha net görüntülenmesini sağladığı için vertebra anomalileri ve eklem deformiteleri tespit edilir. BT, omurganın üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyonlarını sunarak cerrahi planlamayı daha güvenli hale getirir.

• 3D Rekonstrüksiyon:
  BT, omurganın üç boyutlu görüntülerini sağlayarak skolyozun tam yapısını anlamaya yardımcı olur. Bu teknoloji, cerrahi müdahale sırasında omurga rotasyonu ve deformasyonlarının giderilmesinde yol gösterici olur.
• Vertebra Kırıkları ve Dejeneratif Değişiklikler:
  Skolyozun ileri evrelerinde bazı hastalarda omurga kırıkları veya eklem bozuklukları görülebilir. BT, bu tür kemik lezyonlarını belirlemek için kullanılır ve cerrahi planlamayı destekler.
• Spinal Füzyon ve İmplant Planlaması:
  Cerrahi müdahale sırasında kullanılacak vidaların, çubukların veya implantların yerleştirileceği noktaların belirlenmesi BT görüntüleri ile yapılır. Ayrıca füzyon yapılacak omurların net bir şekilde görülmesi için önemlidir.

Avantajları:

• Kemik yapıların ayrıntılı incelenmesini sağlar.
• Cerrahi öncesi planlamayı kolaylaştırır.
  Dezavantajları:
• Yüksek dozda radyasyon içerir.
• Maliyetli bir yöntemdir ve sık kullanımı sınırlıdır.

4. EOS Görüntüleme Sistemi: Az Radyasyonla Ayrıntılı Değerlendirme

EOS görüntüleme sistemi, düşük dozda radyasyon kullanarak hastaların tam vücut görüntülerini sunar. Bu sistem sayesinde omurganın hem ön-arka hem de yan görüntüleri aynı anda elde edilebilir. Özellikle genç hastaların sık sık görüntülemeye ihtiyaç duyduğu durumlarda EOS sistemi, güvenli bir seçenek olarak öne çıkar.

• Dinamik Görüntüleme:
  EOS, hastanın ayakta veya hareket ederken görüntülenmesine olanak tanır. Böylece eğriliğin statik ve dinamik durumları daha doğru değerlendirilir.
• Omurga ve Pelvik Dengenin İncelenmesi:
  EOS sistemi ile omurganın yanı sıra pelvis ve alt ekstremite arasındaki dengenin incelenmesi sağlanır. Bu durum, skolyozun global vücut mekaniği üzerindeki etkisini anlamak açısından önemlidir.

Avantajları:

• Düşük doz radyasyon içerir.
• Tam vücut görüntüleme sağlar.
  Dezavantajları:
• Her sağlık kuruluşunda bulunmayabilir.
• Maliyetli olabilir.

Radyolojik Değerlendirmenin Tedavi Sürecindeki Önemi

Radyolojik değerlendirme, skolyoz tedavisinde hem başlangıç hem de izlem aşamalarında kritik bir rol oynar. Tedavi sürecinin her adımında doğru görüntüleme yöntemlerinin kullanılması, skolyozun ilerleme potansiyelini öngörmeyi ve doğru tedavi planını belirlemeyi sağlar. Örneğin:

• Korse tedavisi sırasında düzenli radyografik takip, eğriliğin korse ile kontrol altında olup olmadığını gösterir.
• Cerrahi sonrası BT veya radyografi ile implantların doğru pozisyonda olup olmadığı ve omurganın kaynama süreci izlenir.

Bu nedenle hastaların değerlendirilmesinde kullanılan görüntüleme teknikleri, tedavi sürecinin başarısını doğrudan etkileyen bir faktördür.

Skolyoz Tedavisi

Skolyoz tedavisi, hastalığın tipine, eğrilik derecesine, hastanın yaşına ve eğriliğin ilerleme potansiyeline göre değişiklik gösterir. Tedavi yöntemleri genel olarak konservatif (cerrahi olmayan) ve cerrahi tedavi olarak iki ana grupta incelenir. Her iki yaklaşımın da amacı, omurganın düzgünlüğünü sağlamak, ilerlemeyi durdurmak veya yavaşlatmak ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktır.

1. Konservatif Tedavi Yöntemleri

Konservatif tedavi yöntemleri, özellikle hafif ve orta dereceli skolyoz vakalarında tercih edilir. Bu yöntemler, hastalığın ilerlemesini durdurmayı veya yavaşlatmayı hedefler ve genellikle cerrahi müdahaleyi gerektirmeyecek kadar ciddi olmayan vakalar için uygundur.

a. Gözlem ve İzlem

Hafif skolyoz vakalarında, özellikle Cobb açısı 20 derece ve altında olan hastalarda gözlem en yaygın tedavi yöntemidir. Çocuklar ve ergenlerde, büyüme çağında oldukları için skolyozun ilerleme riski vardır. Bu nedenle, doktorlar düzenli aralıklarla radyolojik değerlendirme yaparak eğriliğin ilerleyip ilerlemediğini izler. İzlem genellikle 4-6 aylık periyotlarla yapılır. Eğer eğrilikte önemli bir artış görülmezse, herhangi bir aktif tedavi uygulanmayabilir.

b. Korse Tedavisi

Korse tedavisi, Cobb açısı 20-40 derece arasında olan ve hala büyümekte olan çocuklar ve ergenler için sıklıkla önerilir. Bu tedavi yöntemi, eğriliğin ilerlemesini durdurmayı veya yavaşlatmayı hedefler. Korse, omurgayı destekleyerek eğriliğin artmasını engeller ve böylece cerrahi müdahale ihtiyacını azaltabilir. Korse kullanımının etkinliği, günde kaç saat takıldığına ve hastanın büyüme sürecine ne kadar yakın olduğuna bağlıdır. Örneğin, genellikle hastaların korseyi günde 16-23 saat arası giymesi önerilir.

Farklı korse tipleri bulunur ve bunlar hastanın yaşına, eğrilik derecesine ve eğriliğin konumuna göre seçilir. Boston korsesi ve Milwaukee korsesi en yaygın kullanılanlardandır. Boston korsesi genellikle alt ve orta sırt eğrilikleri için kullanılırken, Milwaukee korsesi hem sırt hem de boyun eğrilikleri için uygundur.

c. Fizik Tedavi ve Egzersizler

Fizik tedavi, skolyoz tedavisinde destekleyici bir rol oynar, ancak tek başına skolyozun ilerlemesini durdurmada etkili değildir. Egzersizler, omurga etrafındaki kasların güçlendirilmesi ve esnekliğinin artırılması amacıyla uygulanır. Özellikle Schroth yöntemi gibi skolyoza özgü egzersiz programları, omurganın düzeltici hareketlerini desteklemeyi amaçlar. Fizik tedavi, özellikle korse kullanan hastalar için faydalıdır, çünkü egzersizler korse ile birlikte daha etkili olabilir.

2. Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Cerrahi tedavi, Cobb açısı 40-50 dereceyi aşan veya hızlı bir şekilde ilerleyen skolyoz vakalarında düşünülür. Cerrahi müdahalenin temel amacı, omurganın eğriliğini düzeltmek ve stabilite sağlamak için omurları kaynaştırmaktır. Cerrahi tedavi, ciddi eğriliklerde sadece kozmetik bir düzelme sağlamaz, aynı zamanda solunum ve kardiyak fonksiyonları da iyileştirebilir.

a. Spinal Füzyon

Spinal füzyon, skolyoz cerrahisinin en yaygın şeklidir. Bu prosedürde, eğri omurlar birleştirilerek sabitlenir ve böylece omurganın ileriye doğru eğilmesi önlenir. Cerrahlar, omurları metal çubuklar, vidalar ve kancalarla hizalar ve ardından omurların kemikleşmesi için greft kullanırlar. Zamanla, bu omurlar birlikte kaynar ve tek bir kemik bloğu oluşturur. Bu işlem, omurganın eğriliğinin düzeltilmesini sağlar ve eğriliğin ilerlemesini durdurur.

Spinal füzyon cerrahisi, genellikle büyüme süreci tamamlanmış veya büyümesi durmakta olan ergenler ve yetişkinler için önerilir. Cerrahi sonrası iyileşme süreci birkaç ay sürebilir ve hastalar, ilk birkaç hafta boyunca hareket kısıtlamalarına uymak zorundadır.

b. Vertebral Kolon Osteotomisi

Vertebral kolon osteotomisi, spinal füzyonun yeterli düzeltme sağlamadığı karmaşık ve ciddi skolyoz vakalarında kullanılır. Bu prosedür, omurganın belirli bölgelerindeki kemiklerin kesilerek yeniden hizalanmasını içerir. Osteotomi, omurganın rotasyonel deformitelerini düzeltmek ve cerrahi düzeltmeyi artırmak için kullanılır. Bu yöntem, özellikle daha önce cerrahi geçirmiş ancak yeterli sonuç elde edememiş hastalar için uygundur.

c. Büyüme Çubukları ve Mıknatıs Kontrollü Genişletilebilir Çubuklar

Büyüme çağındaki çocuklar için, skolyoz tedavisinde büyüme çubukları kullanılır. Bu çubuklar, omurganın eğriliğini düzeltirken aynı zamanda çocuğun büyümesine olanak tanır. Geleneksel büyüme çubukları, belirli aralıklarla cerrahi müdahalelerle uzatılır. Bununla birlikte, son yıllarda mıknatıs kontrollü genişletilebilir çubuklar (MAGEC) geliştirilmiştir. Bu çubuklar, cerrahi müdahale gerektirmeden dışarıdan kontrol edilerek uzatılabilir. Bu yöntem, çocuklar için daha az invaziv bir tedavi seçeneği sunar ve tekrarlayan ameliyat ihtiyacını azaltır.

d. Diğer Cerrahi Yöntemler

Bazı skolyoz vakalarında, cerrahlar vertebral kolonun ön kısmında (anterior) veya arka kısmında (posterior) yer alan omurları düzelterek skolyozun ilerlemesini durdurmayı amaçlar. Bu tür cerrahiler, omurganın eğrilik açısını azaltmak ve omurga dengesini sağlamak için kullanılır. Cerrahlar, bu prosedürlerde vidalar, çubuklar ve diğer sabitleyici cihazları kullanarak omurgayı stabilize ederler.

3. Tedavi Sonrası İzlem ve Rehabilitasyon

Skolyoz tedavisinin başarılı olabilmesi için, cerrahi sonrası izlem ve rehabilitasyon büyük önem taşır. Cerrahi müdahaleden sonra hastaların, fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarına katılmaları önerilir. Bu programlar, omurganın hareketliliğini korumak, kas gücünü artırmak ve cerrahiden sonra iyileşme sürecini hızlandırmak için tasarlanmıştır.

Cerrahi sonrası düzenli radyolojik kontroller, omurganın kaynaşma sürecinin izlenmesi ve herhangi bir komplikasyonun erken tespiti için gereklidir. Hastaların cerrahi sonrası dönemde dikkatli bir şekilde izlenmesi, skolyoz tedavisinin uzun vadeli başarısı için kritik öneme sahiptir.

Skolyoz tedavisi, her hastanın ihtiyaçlarına göre özelleştirilmiş, multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Konservatif tedavi yöntemleri, cerrahi müdahaleye gerek kalmadan eğriliğin ilerlemesini durdurmayı hedeflerken, cerrahi tedavi ciddi eğrilikleri düzeltmek ve omurganın stabilitesini sağlamak için kullanılır. Tedavi sonrası izlem ve rehabilitasyon, skolyozun uzun vadeli kontrolü ve hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesi için büyük önem taşır.

Sonuç

Sadece fiziksel bir eğrilik değil, aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini etkileyen ve farklı disiplinlerin iş birliğini gerektiren bir omurga bozukluğudur. Bu nedenle tanıdan tedaviye kadar tüm süreçlerin dikkatli bir şekilde planlanması gerekir. Skolyozun değerlendirilmesinde radyolojik yöntemlerin kullanımı, eğriliğin ciddiyetini ve ilerleme riskini doğru bir şekilde belirlemeye olanak tanır. Erken tanı konulması ve düzenli takip, özellikle çocukluk ve ergenlik dönemlerinde hastalığın kontrol altına alınmasını sağlar. Bu aşamada, doğru radyolojik değerlendirme, tedavi başarısını önemli ölçüde artırır.

Radyografik ölçümler, skolyoz tanısında temel teşhis araçları olarak kullanılmakla birlikte, her bir görüntüleme yöntemi hastanın durumuna göre farklı roller üstlenir. Özellikle Cobb açısı ile eğriliğin derecesi belirlenirken, MRI taramaları omurga ve sinir yapılarında altta yatan sorunları açığa çıkarır. BT ise, cerrahi planlama için kemik yapıların üç boyutlu değerlendirilmesini sağlar. Bunun yanında, EOS sistemi gibi yeni teknolojiler, düşük radyasyonla ayrıntılı görüntüleme sunarak özellikle genç hastalar için avantaj sağlar. Her bir yöntemin doğru ve zamanında kullanılması, tedavi sürecinde ilerleme sağlamak açısından belirleyici olur.

Tedavi sürecinde hastalığın ilerlemesinin kontrol altına alınması ve eğriliğin daha ileri safhalara ulaşmasının önlenmesi büyük bir önceliktir. Hafif skolyoz vakalarında gözlem ve korse tedavisi gibi konservatif yöntemler etkili olabilirken, ileri derecedeki eğriliklerde cerrahi müdahale kaçınılmaz hale gelir. Radyolojik değerlendirme, tedavi yönteminin seçimi kadar, uygulanan tedavinin etkinliğinin izlenmesinde de önemli bir role sahiptir. Özellikle korse tedavisi sırasında düzenli radyografik takip, tedavinin başarısını ve eğriliğin ilerleyip ilerlemediğini anlamak açısından kritik öneme sahiptir.

Sonuç olarak, skolyoz tedavisinde başarılı bir sonuç elde etmek için multidisipliner bir yaklaşım benimsenmelidir. Ortopedi uzmanları, radyologlar, fizyoterapistler ve cerrahlar arasında koordinasyon sağlanarak hasta için en uygun tedavi planı oluşturulmalıdır. Tedavi sonrasında da düzenli takip ve uygun görüntüleme yöntemlerinin kullanılması, skolyozun ilerlemesini önlemek ve hastanın yaşam kalitesini artırmak için önemlidir. Teknolojik gelişmelerle birlikte görüntüleme yöntemlerindeki yenilikler, skolyoz tanı ve tedavi süreçlerinde daha iyi sonuçlar elde edilmesini sağlamaktadır.

Özet Tablo: Skolyozun Radyolojik Değerlendirilmesi

Referanslar:

1. Skolyoz: Radyolojik Değerlendirme ve Tedavisinde 3 Altın Kural
2. Weinstein, S. L., Dolan, L. A., Wright, J. G., & Dobbs, M. B. (2013). Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. The New England Journal of Medicine, 369(16), 1512-1521.
3. Hresko, M. T. (2013). Clinical practice. Idiopathic scoliosis in adolescents. The New England Journal of Medicine, 368(9), 834-841.
4. Sanders, J. O., Andras, L. M., Iwinski, H. J., & Sturm, P. F. (2018). The natural history of early-onset scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 100(17), 1492-1498.
5. Kotwicki, T., Grivas, T. B., & Głowacki, M. (2011). Conservative management of idiopathic scoliosis. Disability and Rehabilitation, 33(19-20), 1618-1624.
6. Newton, P. O., Faro, F. D., Gollogly, S., Betz, R. R., Lenke, L. G., & Lowe, T. G. (2005). Results of preoperative halo-gravity traction in the treatment of severe scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 87(2), 274-279.
7. Richards, B. S., & Bernstein, R. M. (2007). Back pain and scoliosis: adolescent idiopathic scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 89(2), 247-254.
8. Watanabe, K., Matsumoto, M., Tsuji, T., Ishii, K., & Nakamura, M. (2013). Radiographic features and management of spinal deformity in neuromuscular diseases. Spine, 38(5), E318-E324.
9. Lenke, L. G., Betz, R. R., Harms, J., Bridwell, K. H., Clements, D. H., Lowe, T. G., & Shufflebarger, H. L. (2001). Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine the extent of spinal arthrodesis. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 83(8), 1169-1181.
10. Illés, T., Lavaste, F., & Dubousset, J. F. (2002). The third dimension of scoliosis: the axial plane. Spine, 27(20), 2313-2321.
11. Stokes, I. A. (1994). Three-dimensional terminology of spinal deformity. A report presented to the Scoliosis Research Society by the Scoliosis Research Society Working Group on 3-D terminology of spinal deformity. Spine, 19(2), 236-248.
12. Kuklo, T. R., Potter, B. K., Polly, D. W., Lenke, L. G., Sides, B. A., & O’Brien, M. F. (2005). Reliability analysis for manual adolescent idiopathic scoliosis curve measurements: introduction of the scoliosis research society (SRS) manual x-ray measurement. Spine, 30(4), 444-454.
13. Nachemson, A. L., & Peterson, L. E. (1995). Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. A prospective, controlled study based on data from the brace study of the Scoliosis Research Society. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 77(6), 815-822.
14. Lonner, B. S., Ren, Y., Schmitz, M., Nelson, A., & Auerbach, J. D. (2009). Multivariate analysis of factors associated with surgical duration in adolescent idiopathic scoliosis deformity surgery. Spine, 34(4), 523-529.
15. Suk, S. I., Kim, W. J., Lee, S. M., Kim, J. H., & Chung, E. R. (1995). Thoracic pedicle screw fixation in spinal deformities: are they really safe? Spine, 20(8), 942-948.
16. Cahill, P. J., & Vitale, M. G. (2013). Idiopathic scoliosis: contemporary surgical treatment. The Orthopedic Clinics of North America, 44(1), 123-140.
17. https://scholar.google.com/
18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
19. https://www.researchgate.net/
20. https://www.mayoclinic.org/
21. https://www.nhs.uk/
22. https://www.webmd.com/